Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Orvosi parazitológia / Patológiai anatómia / Gyermekgyógyászat / Patológiás fiziológia / Fül-orr-gégészet / Egészségügyi rendszer szervezése / Onkológia / Neurológia és idegsebészet / Örökletes, génbetegségek / Bőr- és szexuális úton terjedő betegségek / Kórtörténet / Fertőző betegségek / Immunológia és allergia / Hematológia / Valeológia / Intenzív ellátás, érzéstelenítés és intenzív ellátás, elsősegély / Higiéniai, egészségügyi és járványügyi ellenőrzés / Kardiológia / Állatorvos / Virológia / Belgyógyászat / Szülészet és nőgyógyászat
legfontosabb
A projektről
Orvosi hírek
A szerzők számára
Engedélyezett könyvek a gyógyszerről
<< Előző Következő >>

Az orvosi ellátás minőségének vizsgálata. Szakértői munka szervezése, vizsgálati technológiai kérdések

Az Orosz Föderáció elnöke, V.V. Putyin a Szövetségi Közgyűléshez intézett egyik üzenetében hangsúlyozta, hogy az emberek egészsége nemcsak a közegészségügyhez kapcsolódik, hanem az emberek életmódjához, környezetéhez és az orvostudomány fejlődéséhez is. A probléma sajátos jellege miatt az orvosi ellátás minőségének vizsgálata számos állami, állami, magán- és más szervezet és intézmény, valamint az egyes polgárok érdekeit érinti. Ha megpróbál elképzelni egy olyan rendszert, amely megvédi a beteget a rossz minõségû orvosi ellátástól, ez nagyon bonyolultvá válik, és sok szempontból törvényesen nyújtotta nem teljesen. Itt vannak egészségügyi biztosítások, egészségügyi intézmények és közegészségügyi hatóságok, valamint kutatási és oktatási egészségügyi intézmények és még sokan mások, amelyek bizonyos funkciókkal rendelkeznek az orvosi ellátás elérhetőségének és minőségének előkészítésében, biztosításában, biztosításában és értékelésében.

Ez az egész komplex rendszer elegendő számú elemből áll, amelyek a három oldal egyikét képviselik:

Az első oldal az orvostechnikai szolgáltatások gyártói, funkcionális tulajdonságaik szerint mindenfajta tulajdonú kórházat, közegészségügyi hatóságokat, szakmai orvosi szövetségeket, kutatási és oktatási intézményeket képviselnek.

A második oldal a szolgáltatások fogyasztói. Ezt az oldalt az Orosz Föderáció beteg-polgárai, a dolgozó és nem dolgozó állampolgárok biztosítói, szakszervezetek és más állami szervezetek képviselik, beleértve? Az Orosz Föderáció Fogyasztói Szövetsége.

Harmadik fél - biztosító orvosi szervezetek, MHI-alapok, területi monopóliumellenes politikai bizottságok, valamint az Orosz Föderáció állami szabványának területi ágai.

Így a jelenlegi oroszországi helyzetben a polgárok minőségi és biztonságos fogászati ​​ellátáshoz való jogának biztosításával kapcsolatos feladatok ellátását mindhárom fél képviselőire bízzák:

• kormányzati szervek;

• szakszervezeti szervezetek;

• állami szervezetek, ideértve a Az Orosz Föderáció Fogyasztói Szövetsége;

• biztosító orvosi szervezetek;

• az Orosz Föderáció Gosstandartja;

• Az Orosz Föderáció monopóliumellenes politikájáért felelős állami bizottság.

A kormányzati szervek az Orosz Föderáció „Az Orosz Föderáció polgárainak egészségügyi biztosításáról szóló törvény” 6. cikkével és az Orosz Föderáció „A fogyasztói jogok védelméről szóló törvény” 42. cikkével összhangban gyakorolják feladataikat.

Az Oroszország hatályos jogszabályaival összhangban a közegészségügyi hatóságok felelnek az orvosi intézmények hajlandóságáról a megfelelő orvosi ellátás biztosítására. Feladataik a terület lakosságának egészségének védelme, amelynek rendelkeznek bizonyos forrásokkal, amelyeknek a következőket kell biztosítaniuk:

• egészségügyi létesítmények engedélyezése és akkreditálása, függetlenül azok tulajdonjogától;

• az orvosi személyzet szakmai képzése;

• a lakosság számára orvosi ellátás és egészsége védelmének problémáival kapcsolatos tudományos kutatás szükséges szintje;

• az egészségügyi intézmények anyagi és műszaki bázisának működésének fejlesztése és fenntartása;

• konkrét önkormányzatok támogatása az orvosi ellátás feltételeinek kiegyenlítése érdekében az állami kezességvállalások területi programja keretében;

• a költséges orvosi ellátás fizetése és a megfelelő szintű biztosítás;

• társadalmilag jelentős betegségeket kezelő egészségügyi intézmények finanszírozása;

• orvosi ellátás szervezése tömeges betegségek esetén, természeti katasztrófák területein stb.

Manapság nyilvánvaló, hogy a lakosság számára nyújtott orvosi ellátás költségei törésváltó ütemben növekednek. Ha az árak a termelési környezetben szárnyalnak, akkor hatékony minőségbiztosítási technológiák alkalmazásával korlátozhatók az árak. A minőségbiztosítási technológiákat természetesen az egészségügyben is alkalmazni kell, de ez nem könnyű feladat. Az egészségügyi ellátás minőségbiztosításának összetettségének megértése érdekében először meg kell értenie az egészségügyi létesítmények szervezeti felépítésének és a minőség-ellenőrzés három fő elemének összetettségének összetettségét. Például az Egyesült Államok kórházának részeként ez az egészségügyi intézmény, a kórházi adminisztráció és az egészségügyi személyzet igazgatósága.

Az amerikai kórház, ellentétben az ország legtöbb vállalati szervezetével, közigazgatásilag fel van osztva. Az igazgatóság és a kórházi adminisztráció (amely jelentést tesz az igazgatóságnak) elkülönül az orvosi személyzettől. Ez az amerikai kórház szervezésének hosszú hagyománya.

A kórházat kuratórium működteti, amelynek tagjai (magánklinikában) vagy helyi polgárok (önkormányzati klinikán), valamint különféle szakemberek, akik szakmai tapasztalataik alapján vesznek részt a testületben. A meghívott tagok között ügyvédek, építészek, finanszírozók és egyre inkább orvosok találhatók. Meglepő módon sok amerikai kórházban még nem léteznek orvosok.

A kórház orvosi személyzete, amely a betegeket kiszolgáló orvosokból áll, a kórházon belüli adminisztratív hatalom további forrása. Az orvosok független "vállalkozók" lehetnek, közvetlen pénzügyi kapcsolatok nélkül a kórházzal, a teljes munkaidőben foglalkoztatottakkal, vagy szerződést köthetnek a kórházi társasággal bizonyos szolgáltatások nyújtására. Az utóbbi két esetben az orvos tisztán klinikai szakmai feladatai mellett az orvosi személyzet tagjaként a kórházon belül bizonyos adminisztratív feladatokat is ellát.

Az ILC-k biztosításának jelenlegi szerkezete az Egyesült Államokban azon az érzésen nőtt ki, hogy az orvos orvosi tevékenysége kizárólagos előjoga, és csak egy másik orvos tudja megérteni vagy ellenőrizni. Egyre több egészségügyi menedzsment szakember azonban rájön, hogy a szolgáltatások minősége az irányítási rendszertől függ. Ezt a megértést a gyártó cégek és a szolgáltatóiparban működő vállalatok ismételten megerősítették.

A kórház ebben az értelemben nem különbözik tőlük. A minőséggel kapcsolatos döntésnek az egészségügyi intézmény fő hatalmi és felelősségforrásából - a kuratóriumból - kell származnia. Az igazgatósági tagok mindegyikét és egy csoport részeként fel kell ismerniük a betegekkel szembeni fő felelősségüket - annak biztosítása érdekében, hogy az intézményen belül optimális feltételek álljanak rendelkezésre a magas színvonalú orvosi szolgáltatások előállításához. A Tanács tagjainak tisztában kell lenniük a hatékony minőségbiztosítási program összetevőivel, és az egészségügyi forrásokat a magas szintű minőség elérésére kell irányítaniuk. Ennek a támogatásnak nyitottnak, egyértelműnek, más megfontolásoktól függetlennek és ellenőrzöttnek kell lennie a program iránti lelkesedés biztosítása érdekében a kórházi hierarchia minden szintjén.

Az 1990-es évekig a modern minőségirányítási koncepciók széttöredezettek voltak az Egyesült Államok kórházi környezetében. Az orvosi személyzet aggódott tevékenységeik minőségét és a tevékenység tisztán orvosi eredményeinek kezelésére és ellenőrzésére alkalmazott technológiák miatt. Az egészségügyi létesítményeken belüli egyéb szolgáltatások, például a radiográfia és a klinikai laboratóriumok, a támogatási, adminisztrációs, a betegek befogadási és kiszállítási szolgáltatásai, valamint az orvosi dokumentumok archívuma saját minőségbiztosítási programmal rendelkezett. Elméletileg ezt a tevékenységet az egészségügyi létesítmények adminisztrációja irányította. A gyakorlatban azonban ezen tevékenységi területek összehangolása a vezérigazgató - az egészségügyi intézmény vezető orvosának - személyiségétől és képzettségétől függött. Ezért az Egyesült Államokban csak néhány kórház kezdte meg az integrált minőségirányítási programokat a huszadik század 80-as éveiben.

Az integrált minőségbiztosítási rendszer hiánya az egészségügyi intézményekben hátrányt jelentett az időben, amelyre az Egészségügyi Szervezetek Akkreditációjának Vegyes Bizottsága kezdett foglalkozni, amely minőségbiztosítási programot alkalmazott a kórházak akkreditációjának ellenőrzése során. Az Amerikai Orvosi Szövetség programot indított a diagnosztikai és terápiás orvosi beavatkozások részletes útmutatójának kidolgozására. Az amerikai minőség-ellenőrzési rendszerben van egy bizottság, amely a hatékony kórházi gyakorlatot tanulmányozza.

Ma nyilvánvalóvá válik, hogy a minőség-ellenőrzés ideológiájának kialakításában elfogadott irányok és trendek bekerültek az orosz egészségügyi rendszerbe. Az orvosi intézmények vezetői, az Orosz Föderációt alkotó szervezetek közegészségügyi hatóságai biztosítják az orvosi intézmények osztályon belüli ellenőrzését, miközben koordinálják az orvosi intézmények hálózatának és az engedélyezési és akkreditációs bizottságnak (LAC) tevékenységeit, hogy kielégítsék a különféle típusú és nagyságrendű orvosi ellátást igénylő lakosság igényeit. Ami az egészségügyi intézményeket illeti, az ILC osztályon belüli ellenőrzését is elvégzik, az önellenőrzési módszerekre támaszkodva minden munkahelyen az orvosi szolgáltatások előállítása során.

Az MHI-alapok és a biztosító orvosi szervezetek az orvosi ellátás minőségének nem osztályos ellenőrzését végzik, elsősorban azzal a céllal, hogy objektívvá tegyék a költségeknek az orvosi ellátás eredményeinek való megfelelését.

Az engedélyezési és akkreditációs bizottságok állami ellenőrzést végeznek az egészségügyi ellátási előírások betartása és a tanúsítási tevékenységek felett. A LAC tárgyalja, hogy a szerkezet (tárgyi eszközök, források) megfelel-e az orvosi és szervezeti technológiáknak.

Ami a fogyasztóvédelmi társadalmakat, a monopóliumellenes bizottságot illeti, ezek a struktúrák ellenőrzik az ILC objektív meghatározásának szempontjából, és garantálják az orvosi ellátás demonopolizálását a lakosság számára.

A szakszervezetek az irányító testületekkel és a munkáltatókkal kötött többoldalú megállapodások révén realizálhatják részvételüket a lakosság ILC-jének biztosításában, valamint az MHI Alap, a LAC igazgatóságában, az orvosi szolgáltatások díjairól szóló egyeztető bizottságban képviseletük révén stb.

Az Orosz Föderáció Rospotrebnadzor területi szervei az ILC felügyeletét látják el az orvosi szolgáltatások biztonságára vonatkozó követelmények biztosításával és a területi közigazgatás testületeivel való koordinációval a lakosság számára nyújtott orvosi ellátás biztonsága érdekében.

Mivel a LAC vagy analógjainak munkája ma mind Oroszország, mind az egyes területek szintjén meglehetősen szabályozott, valamint a LAC-szakértők munkájához elegendő szabályozási keretet hoztak létre, akkor az anyag későbbi bemutatásakor az ILC vizsgálatánál elsősorban megvizsgáljuk osztályon belüli és osztályon kívüli vizsgálat.

Intézetközi rendszer az orvosi ellátás minőségének vizsgálatára

Az ILC osztályon belüli rendszerét különböző típusú tulajdonjogi orvosi intézmények, hatóságok és egészségügyi intézmények vezetői végzik. Ezt a rendszert egy meglehetősen összetett ILC támogató struktúrán keresztül valósítják meg, ahol három szintű vezérlés található.

Az ILC első ellenőrzési szintje elemzi a rendszerben fennálló kapcsolatokat: az orvos D beteget, akik jelentős számú egyedi elemre vannak osztva, amelyek egészét képezik a szervezeti vagy orvosi technológiának (folyamatnak). A technológiai folyamat eredményeként, amely egy sor technológiai műveletet tartalmaz, kvalitatív változás következik be a feldolgozott közegekben, azok alakjában, felépítésében, anyagi (műszaki) és fogyasztói tulajdonságaiban. Ezért a technológia fogalmának általánosabb tartalma, amelyet tovább hagyunk alkalmazni a szakértői minőség-ellenőrzési rendszer funkcióinak figyelembevételekor, az orvostechnikai szolgáltatások előállításának módszereinek és módszereinek kombinációja.

A technológia ezen nézete alapján sokuk mindegyike gyártásnak tekinthető, mivel ezek közül bármelyik célja az új egészségügyi szolgáltatások minőségének előállítása. De attól függően, hogy a kórházak az egészségügyi ellátás során a termelési folyamat szervezeti formájává válnak-e, bizonyos prioritások vannak a technológiában (fő - fő, ellátó - kiegészítő), fejlesztésében és engedélyezésében a társadalom (állam) számára történő alkalmazáshoz.

Az orvostudomány és a technológia fejlődésével folyamatosan frissül a technológia. Az egészségügy területén a korszerű gyártási technológiák fejlődésének fő irányai három fő terület:

• áttérés a diszkrét (ciklikus) technológiákról a folyamatos (soros) gyártási folyamatra, mivel ez a leghatékonyabb és leggazdaságosabb;

• zárt (nem hulladék) technológiai ciklusok bevezetése az egészségügyi szolgáltatások előállítása részeként, a környezet szempontjából leginkább semleges módon;

• a „magas” és a „legújabb” technológiák orvostudományi technológiájának tudásintenzitásának fokozása, mint a modern orvoslás legfontosabb prioritása.

Az orvosi szolgáltatások (az egészségügyi ellátás szállítószalagja) folyamatának külön elemekre osztása, a műveletek lehetővé teszik, hogy mindenekelőtt az egyes elemeket és végül az egész technológiai folyamatot, azaz az egész szállítószalag munkája. Ezenkívül a folyamat egyes elemeit numerikusan kell kifejezni, ami lehetővé teszi a technológiai folyamat statisztikai ellenőrzését.

Ennek köszönhetően befolyásolhatja az egyik vagy másik egészségügyi intézmény által nyújtott szolgáltatások eredményét (ár- és minőségi jellemzőit), azaz? a végső eredmény elérése egészségügyi állapot formájában a mentesítéskor vagy a kezelés végén. A fő szerepet ezen a szinten az orvosok, ápolónők, laboratóriumi asszisztensek stb. Önértékelése és önellenőrzése játszik. Másodsorban a klinikai szakértő vezető, osztályvezető és idősebb nővér ILC ellenőrzése.

A napi önellenőrzés alapján az orvos (nővér) meghatározza a nyújtott orvosi ellátás integrált minőségi tényezőjét. Az elemek, a folyamat és az eredmény napi szelektív ellenőrzése alapján az osztályvezető becsli az egyes alkalmazottak együtthatóit egy hétre, hónapra, negyedévre, évre. Ezzel a megközelítéssel a nyújtott szolgáltatások volumene és az egység munkájának minősége kifejezi az egység minden egyes szintjének átlagos értékelését, valamint a végső eredmények modelljének elérését. A diagnosztikai szolgáltatások a szervezetekre vonatkozó kritériumok alapján is ellenőrzik a szolgáltatások minőségét.

Az önellenőrzés a szállítóberendezés bejáratánál az orvosi ellátás biztosítása érdekében a következőket foglalja magában. Az egészségügyi intézmény befogadó osztályán a kórházba vagy a vizsgálóhelyiségbe történő felvételkor, a klinikára kezelésre történő felvételkor a beteg állapotát elemezzük, utólag értékeljük azokat a korábbi egészségügyi szolgáltatásokat, amelyek befolyásolják vagy nem befolyásolják az adott beteg állapotát. Ez elsősorban az anamneszes adatok és az objektív állapot az első vizsgálat során, a kezelésre való bejutás időszerűsége, az előző vizsgálat, kezelés kezelés taktikájának helyessége stb. A bejáratnál végzett ellenőrzés magában foglalja a korábbi kezelés időtartamának, a kórházi ápolás előtti felvételi osztályon töltött idő elemzését stb.

A folyamat és az eredmények önellenőrzését a betegség vizsgálata, kezelése és eredményei alapján, azaz? KSG szabványok vagy protokollok az orvosi ellátás nyújtására, amelyek jellemzik a beteg állapotát az orvosi ellátás kiadásakor vagy a következő szakaszba való áttéréskor.

Az osztályvezető szakértői ellenőrzése a bejáratnál történhet, mind a klinikán, mind a kórházban, az orvosi ellátás nyújtása során, valamint a páciens mentesítésekor vagy egy másik orvosi egységre vagy egészségügyi intézménybe történő áthelyezéskor.

Az ILC második ellenőrzési szintje az egészségügyi ellátás nyújtását az egészségügyi intézmények szintjén értékeli, és a tevékenység értékelése az egyes egyéni szintű tevékenységek integrált értékeléséből áll, valamint az egészségügyi intézmények végső eredményeinek jóváhagyott modelljének elérési szintjéből áll. Ezt az ellenőrzési szintet a Klinikai Főorvos helyettes orvosa (igazgatója) végzi a klinikai és szakértői munkához, valamint a Klinika megfelelő bizottsága. Az ILC ezen ellenőrzési szintjén tanácsos három fő szakterületet használni:

• az ILC kiértékelése a mentesített betegek teljes kezelése esetén;

• az orvosi ellátásban azonosított hibák értékelése (a diagnózis és a kezelés súlyos hibái, amelyek új patológiás állapot kialakulásához vagy a mögöttes betegség hirtelen romlásához vezettek; nosokomiális fertőzések; indokolatlan műtéti beavatkozások; az egészségügyi és járványügyi rendszer megsértése stb.);

• az egészségügyi intézmények és az egységek halálozási arányának egészének értékelése.

Az egészségügyi szolgáltatások előállításának harmadik szintű minősége ellenőrzi az egészségügyi ellátó rendszer tevékenységét a lakosság területi szintjén (város, régió, terület). Ezen a szinten nagyon ajánlott a szolgáltatás teljes egészének értékelése. Критериями оценки, интегральными показателями службы должны являться коэффициенты достижения конечных результатов ее деятельности по вопросам первичной, вторичной и третичной профилактики, раннего выявления патологии, по уровням заболеваемости по обращаемости, госпитальной заболеваемости, эффективности диспансеризации, уровню осложнений, инвалидности, смертности, клинической и экономической эффективности работы муниципальных ЛПУ и т.п.

Для обеспечения функционирования трехуровневого контроля качества необходимо создание на уровне субъекта РФ ДВФО специально ориентированной структуры управления КМП, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению КМП, с внедрением современных математических и графических методов анализа качества.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности ЛПУ предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.

Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

• организация внутриучрежденческого хозрасчета;

• планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и служб обеспечения технологий;

• определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ;

• планирование системы фондообразования и т.п.

Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования, как правило, ограниченных ресурсов на обеспечение качественной медицинской помощи должного уровня в ЛПУ.

Алгоритм экспертизы качества медицинских услуг

Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи представляет собой, по сути дела, подробную технологию экспертизы КМП, разбитую на отдельные этапы с описанием исходов анализа каждого этапа. Основным источником сведений для экспертизы КМП служит стандартная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни, история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие аналогичные документы), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительного обследования.

Что касается анализа структуры ЛПУ, независимо от формы собственности (основные фонды и ресурсы), то он проводится при лицензировании и аккредитации ЛПУ, и повторный анализ ее при каждой текущей внутриведомственной экспертизе КМП нецелесообразен. В некоторых случаях к анализу структуры ЛПУ приходится возвращаться, особенно, когда это касается нерационального расходования ресурсов или случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся исками пациентов о возмещении причиненного морального и материального ущерба.

Таким образом, в нашем понимании алгоритм экспертизы КМП представляется в виде последовательной процедуры анализа шести базовых блоков:

• Оценка анамнеза и диагностических процедур.

• Оценка диагноза.

• Оценка консультаций специалистов.

• Оценка набора лечебных мероприятий.

• Оценка достигнутого результата.

• Оценка удовлетворенности пациента.

Реализация данного алгоритма охватывает практически все взаимоотношения между больным и медицинским персоналом и позволяет стандартизировать подходы к определению УКЛ в различных ЛПУ, причем базовые блоки уже сегодня можно отобразить в числовом выражении, что делает показатель УКЛ достаточно измеримым.

Использование УКЛ в качестве интегрированного показателя качества и эффективности медицинских услуг в течение последних десяти лет в ЛПУ Дальнего Востока показало его состоятельность при оценке оказания медицинской помощи отдельному пациенту/группе пациентов. Что касается оценок деятельности ЛПУ в целом, службы и/или органа управления здравоохранения, то использование УКЛ имеет определенные пределы и ограничения. Прежде всего, это проблемы оценки деятельности системы здравоохранения по итогам временного периода (месяца, квартала, года), поскольку здесь оценка качества и эффективности медицинской помощи должна осуществляться по модели конечных результатов (МКР) деятельности отрасли, которые не заложены в стандартах КСГ и требуют доработки и систематизации на территориальном уровне.

В отечественном здравоохранении существует достаточно много методик разработки моделей конечных результатов (МКР) деятельности ЛПУ, но все они используют три основных подхода:

1 - набор показателей, характеризующих результаты деятельности;

2 - нормативные значения основных показателей;

3 - шкала численной оценки результатов деятельности.

Мы считаем, что наиболее целесообразно в условиях реформы здравоохранения использование нескольких видов показателей – медицинских, социальных и экономических.

При формировании перечня показателей результативности деятельности производится отбор таких показателей, которые, несомненно, отображают результат: при оценке деятельности той или иной службы здравоохранения это состояние здоровья определенных контингентов населения, при оценке ЛПУ определенного профиля это валовые показатели и результаты лечения пациентов при выписке, удовлетворенность оказанными услугами и эффективность использования ресурсов.

Нормативные показатели результативности устанавливаются на основании: многолетней динамики показателя, характерного для данной категории ЛПУ, для данной зоны субъекта РФ; среднерегионального уровня; темпов предполагаемой динамики данного показателя в результате того или иного типа планирования и изменения системы управления, формирования прогнозных моделей и пр.

Нормативные показатели результативности должны быть такими, чтобы их достижение потребовало от исполнителей концентрации ресурсов, изменения стиля управления, резкого улучшения КМП. Следует учитывать при установлении норматива, чтобы последний не менее чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту. В дальнейшем, когда в процессе использования норматива МКР улучшится и установленный норматив будет достигнут, норматив МКР должен быть опять повышен. Таким образом, практически это бесконечный процесс. При установлении норматива не применяются абсолютные значения, а используются относительные показатели: в процентах, на 1000, на 10000, на 100000 и т.?п.

Что касается показателей дефектов, то следует учитывать наиболее грубые нарушения и отклонения от стандартов в деятельности служб, ЛПУ и органов управления здравоохранением. Желательно подготовить соответствующий классификатор дефектов и придать последним ранговое значение. Оценочные шкалы следует сформировать таким образом, чтобы в них нашли отражение условные показатели и их значения в следующем порядке:

1 - наименование показателя;

2 - единица измерения;

3 - норматив;

4 - оценка в баллах норматива;

5 - оценка в баллах отклонения.

Следует понимать, что УКЛ можно рассчитать только на основе экспертного метода анализа КМП. Он позволяет сопоставить реальные действия оказывающего медицинскую помощь врача с мнением эксперта о том, какой она должна быть. В то же время мнение эксперта формируется не только на основании стандарта, а и на основании современных представлений об оптимальном объеме медицинской помощи при данном заболевании с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретными условиями оказания медицинских услуг.

В связи с этим экспертный метод не только не исключает подхода к оценке КМП по соответствию стандартам, но и подразумевает его использование на начальном этапе проведения экспертизы КМП. Наибольший эффект дает сочетание экспертного метода с методом стандартизированных коэффициентов, показателей и пр., что позволяет избежать чрезмерных затрат на проведение экспертизы и добиться максимальной отдачи от ее результатов.

В определенных обстоятельствах возникает необходимость корректировки оценки результативности, связанная с особыми условиями деятельности ЛПУ. Это, прежде всего, отдаленность района, где расположено это ЛПУ, низкая плотность населения, разрушенные транспортные связи, низкая укомплектованность врачами ЛПУ первичной медико-санитарной помощи или их отсутствие, неудовлетворительное состояние основных фондов ЛПУ и пр. В этих случаях с целью объективизации оценок следует применять т.?н. выравнивающие коэффициенты, на которые умножается сумма оценок показателей результативности. Эти коэффициенты могут вводиться вышестоящим органом здравоохранения. Для городов и районов субъекта РФ ДВФО?— управлением здравоохранения регионального правительства, для ЛПУ муниципального уровня?— отделами здравоохранения муниципального образования.

Внутриведомственная экспертиза не должна ограничиваться рамками исследования определенного технологического процесса и его результатов. Важное значение имеет проведение внутриведомственной экспертизы по таким направлениям, как:

• причины и пути распространения внутрибольничных инфекций;

• контроль за рациональным использованием лекарственных препаратов и расходных материалов;

• внутренний аудит диагностических служб.

Таким образом, внутриведомственная экспертиза качества и эффективности медицинской помощи может реализовываться по нескольким направлениям.

Вполне естественно, что технология экспертизы различных медицинских услуг имеет свои особенности. В частности, эксперты стоматологи, в отличие от экспертов других специальностей, кроме анализа медицинской документации, жалоб и заявлений пациентов, исковых заявлений и т.п., весьма часто применяют комиссионный очный осмотр пациента.

Дело в том, что значительная часть экспертных заключений в стоматологии проводится в связи с некачественно реализованными технологиями, когда рассматривается не только качество соответствия медицинских услуг, но и качество соответствия произведенных товаров (зубные цельнометаллические коронки, цельнокерамические реставрации, керамические колпачки для коронковой части зуба, каркасы для мостовидных протезов фронтальных и боковых зубов, вкладки или облицовки типа VENEER, первичные телескоопические коронки, опорные элементы для имплантов и т.п.). В условиях конвейерного производства в стоматологии довольно часто приходится подвергать экспертной оценке, как производство услуг, так и производство товаров стоматологического профиля, поскольку в комплексной стоматологической услуге возможно сочетание и того и другого в различных комбинациях.

Современное положение в здравоохранении характеризуется все возрастающей насущной необходимостью снижения затрат и работы над улучшением качества обслуживания. Такая ситуация требует оценки результатов лечения пациентов и проведения мероприятий, направленных на достижение этой цели. Главная задача ЛПУ — достижение хороших результатов лечения больных, которые измеряются такими факторами, как улучшение физиологического и функционального состояния, отсутствие физической и психологической боли. Информация, полученная при проведении оценки результатов лечения и мероприятий, связанных с определением степени удовлетворенности пациентов, а также затрат, соотносимых с результатами лечения, важна для всех, кого это затрагивает. Данная информация также важна для учреждений здравоохранения и врачей в их стремлении улучшить качество выполняемых услуг. Она необходима пациентам и их врачам в момент принятии ими решений, касающихся стратегии лечения и его проведения, и она полезна покупателям услуг, которые в сегодняшней ситуации должны уметь распознать квалифицированных поставщиков качественных медицинских услуг.

Цель программ медицинской экспертизы была и остается в оказании содействия и помощи учреждениям здравоохранения в проведении оценки и повышении уровня выполняемой ими работы путем использования нормативов, процедуры аттестации, образовательных программ, консультационных услуг и соответствующих публикаций.

Система здравоохранения России стоит перед насущной необходимостью изменений, потребность в которых исходит со стороны тех, кто осуществляет стратегию обеспечения КМП, а также покупателей услуг, страховщиков, руководящих работников, врачей и пациентов.
При поиске решений внимание сосредоточено на том, как важно понимать значимость результатов лечения. Проблема оценки результатов лечения выходит за рамки традиционных измерений смертности и осложнений и включает физиологический статус больного, признаки и симптомы, функциональное состояние и самочувствие. Деятельность по оценке результатов лечения сосредоточивается на измерении этих составляющих, наблюдении пациентов на протяжении определенного периода времени и в осуществлении обратной связи с клиницистами относительно результатов, чтобы помочь им оптимизировать процесс лечения.

Изначальная миссия начинания по оценке результатов лечения заключается в оказании помощи в осуществлении сдвига в сторону эмпирической базы для принятия оптимальных текущих клинических решений. В каком-то смысле оценка результатов лечения аналогична промышленным исследованиям и разработкам. К тому же это дает возможность по-новому взглянуть на систему оказания медицинской помощи. Оценка результатов лечения должна стать частью всеобщей стратегии. Те, кто планируют и реализуют программы обеспечения КМП, должны иметь более широкое видение оценки результатов лечения. В частности, более широкое видение результатов лечения можно рассматривать с точки зрения экспертизы внутрибольничного инфицирования пациентов.

Экспертиза распространения внутрибольничных инфекций

Есть в мире беда, в борьбе с которой объединились врачи многих специальностей. Имеется в виду распространение инфекций, в том числе и ранее неизвестных.

Внутрибольничная инфекция — одна из многих неприятностей, которые могут произойти с пациентом во время лечения. Большинство неприятностей не имеют отношения к привычным нам инфекциям, но, тем не менее, должны быть изучены с помощью эпидемиологических методов, используемых для инфекционного контроля.

Чтобы каждый случай был изучен с точки зрения эпидемиологии, необходимо создать систему критериев и осуществлять надзор за распространением. Большинство специалистов по инфекционному контролю легко выявляют случаи опасных инфекций. Создание аналогичной системы выявления других неблагоприятных случаев может быть нелегкой задачей, особенно если постараться подробно объяснить все связанные с риском факторы. Например, какие факторы риска должны быть собраны, чтобы всесторонне сравнить поставщиков услуг и ЛПУ в целом по уровню случаев ВБИ? В США эксперты Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения создали систему качественных индикаторов, используя строго научный подход. Эти индикаторы указали пути детального изучения неблагоприятных исходов лече6ния и дали ключ к оценке качества ухода за пациентами в ЛПУ.

Пытаясь решить эту животрепещущую проблему внутрибольничного инфицирования, специалисты довольно часто собираются вместе, чтобы на семинарах, симпозиумах и конгрессах проанализировать текущую ситуацию, обменяться знаниями и опытом. В докладах ведущих специалистов из России, Европы и США на Международной научной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» были отражены современные аспекты в лечении сепсиса, перитонита, острого панкреатита, нозокомиальной пневмонии, урологии , инфекций в акушерстве и гинекологии и многом другом, что сейчас интересует и волнует врачей.

Обсуждались и вопросы военно-полевой хирургии, которые приобрели в последние годы особую значимость. Назывались и причины , характерные для возникновения хирургических инфекций: рост травматизма, увеличение объема и сложности операций, а также расширение методов инструментального инвазивного обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием.

«Гнойная хирургия - не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный глубокого научного интереса, очень нелегкий в отношении диагностики и оперативного лечения».

В.Ф. Войно-Ясенецкий

Эти слова нашего замечательного соотечественника Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, прозвучавшие в прошлом веке, вряд ли можно отнести к устаревшим и утратившим актуальность высказываниям. К сожалению, ни внедрение антибиотиков, ни новых медицинских технологий и методов оперативного лечения не решило проблемы хирургической инфекции. О чем свидетельствует не только современная медицинская литература, но и сама жизнь.

Длительное пребывание данной категории больных в отделениях челюстно-лицевой хирургии, применение дорогостоящих лекарственных препаратов, современных способов и методов лечения является исключительно финансово-затратным. Так, в США ежегодные экономические потери, связанные с хирургической инфекцией, составляют 1,5 млрд долларов. В России из-за отсутствия службы хирургической инфекции данные по экономическим затратам получить трудно. В то же время сопоставление численности и особенно уровня жизни населения, проигрыш в оснащении медицинской техникой и лекарствами лечебных учреждений позволяет предположить, что борьба с хирургической инфекцией нашему государству обходится значительно дороже.

Проблемы хирургических инфекций и в XXI веке по-прежнему сохраняют высокую актуальность. Более того, они преобразовались, обрели междисциплинарную значимость и уже привлекают к себе внимание специалистов различного профиля. Теперь не только клиницисты пытаются решать эти проблемы. Часто вместе с ними работают микробиологи, иммунологи, патофизиологи, патоморфологи, фармакологи, специалисты по антибактериальным препаратам и организаторы здравоохранения.

Пo сводным данным, которые получены во время последних локальных конфликтов, хирургическая инфекция развивается в 43% случаев при огнестрельных поражениях опорно-двигательного аппарата. У каждого третьего с проникающим ранением живота , почти в 20% при ранениях мягких тканей. На передовых этапах медицинской эвакуации инфекционные осложнения бывают причиной смерти у 15% раненых и пострадавших, а в специализированных стационарах эта цифра достигает 70%.

Наиболее тяжелой формой хирургической инфекции, осложняющей течение раневого процесса, является анаэробная инфекция. Частота ее развития зависит прежде всего от уровня организации и сроков оказания медицинской помощи, географической местности, где ведутся боевые действия, применяемого оружия, локализации и характера повреждения, других причин. При этом необходимо отметить, что частота клостридиальной анаэробной инфекции (газовой гангрены) как в периоды войны в Афганистане, так и в последующих военных конфликтах, оказалась значительно ниже. Хирургическую инфекцию с уверенностью можно назвать социальной патологией, такой же как ВИЧ, туберкулез, но с той лишь разницей, что число таких больных в тысячи раз больше и умирают от нее в тысячи раз чаще!

Очевидно, что сама вероятность развития инфекционного процесса, его тяжесть, особенности клинического течения и прогноз в решающей мере зависят от факторов, определяющих условия взаимодействия организма человека и микрофлоры. Именно поэтому в России во время экономических и политических катаклизмов эта проблема ощущается особенно остро. По данным Института иммунологии более 48% граждан имеют дефицит по одному или нескольким звеньям иммунитета, что формирует инфицирование пациентов не только в домашних, но и в больничных условиях.

В течение многих лет известно, что внутрибольничные инфекции являются одной из самых серьезных проблем современного здравоохранения. По данным исследований последних лет, в некоторых ЛПУ гнойно-септические осложнения возникают у каждого из 15 - 20 прооперированных пациентов. Известны трагические вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, вирусного гепатита, СПИДа и других инфекций, когда одновременно пострадали десятки детей и взрослых. Борьба с ВБИ требует системного подхода к решению проблемы.

Значительное число руководителей учреждений здравоохранения уже несколько лет назад ввело в штат ЛПУ должности заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, больничного эпидемиолога, помощника эпидемиолога. Эта практика была одобрена МЗ РФ письмом №?116/0241 от 14.04.93, в котором разъяснялся порядок назначения, увольнения, оплаты труда, требования к должностной инструкции указанных выше сотрудников. Организация в ЛПУ службы надзора за ВБИ позволяет обеспечить непрерывность процесса эпидемиологического наблюдения, индивидуального подхода при разработке противоэпидемических мероприятий с учетом особенностей эпидемиологического процесса, характерных для конкретного ЛПУ в нужный момент.

Распространенность ВБИ фактически имеет весьма значительный уровень, но отсутствие системы регистрации и расследования каждого случая ВБИ в России, а также на Дальнем Востоке России значительно занижает распространенность ВБИ. Если уровень ВБИ в России в 90-х годах регистрировался на уровне 1,5-1,9 на 1000, то в таких развитых странах, как США, Нидерланды, Бельгия и др., регистрация случаев ВБИ находилась на уровне 29-98 на 1000 пациентов. В территориях ДВФО в течение последних нескольких лет идет рост уровня распространенности парентеральных гепатитов. Какая часть из них является сферой ответственности ЛПУ, где не на должном уровне контроль за распространением ВБИ, остается в сфере догадок, поскольку попытки эпидемиологического анализа этих случаев Центров по борьбе и профилактике СПИД не являются системой непрерывного контроля, а в большей мере выполняют роль дежурных мероприятий.

По материалам международных конференций по госпитальным инфекциям, на рубеже 80-х и 90-х годов XX века показатели ВБИ на 1000 пациентов составляли в Испании 98,7, в Индии?— 97,0, в США от 50,0 до 100,0, в Нидерландах?— 59,0, в Бельгии?— 29,0. Показатели ВБИ на 1000 операций в таких странах, как Финляндия, Турция, Австралия, Великобритания, соответственно составляли 108,0; 102,0; от 76,0 до 93,0; 67,0. Показатель по внутрибольничным инфекциям мочевыводящих путей, по разным сообщениям, колеблется от 108,0 до 17,9 на 1000 пациентов с мочевым катетером. В России в целом уровень таких ВБИ чрезвычайно низок (так, по Москве за весь 1993 год зарегистрирован всего один случай). Это еще раз свидетельствует о том, что официальная статистическая отчетность в отечественном здравоохранении не дает сведений о реальном положении дел в отрасли.

Но даже на основании этих «урезанных данных» в 1993 году, а это не самый худший год для российского здравоохранения, было зарегистрировано 19 вспышек ВБИ, из них три вспышки среди новорожденных, пострадало 606 человек, в том числе и 49 новорожденных, с общей летальностью?— 2,5, а среди новорожденных?— 8,0. Большая часть приходилась на вспышки кишечных инфекций (68,4%), в основном сальмонеллезной и шигеллезной этиологии, остальными были дифтерийные вспышки, обусловленные чаще биоваром gravis, реже биоваром mitis C.?diphtheriae. В последующие годы вспышечные ВБИ продолжали регистрироваться с завидным постоянством.

Фактический уровень ВБИ в ЛПУ в нашей стране значительно выше, и поскольку параллельно с учетом налаживается анализ причин ВБИ, в обозримом будущем следует ожидать реальных цифр их распространенности. Опыт экспертной работы, практическая деятельность, анализ расходов ЛПУ различного уровня показывают, что уровень ВБИ в ЛПУ Дальневосточного региона значительно превышает показатели по России в целом. Анализ медицинской документации пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля, показывает, что в группе пациентов с превышением сроков лечения более чем на 50% от стандарта довольно часто выявляются ВБИ. К сожалению, следует констатировать, что внутриведомственная экспертиза, касающаяся вопросов ВБИ, еще не нашла своего места в системе обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи.

Для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в условиях челюстно-лицевых стационаров необходимо использовать систему приемов и способов, которые были бы приемлемы и эффективны в специфических условиях ЛПУ. Объектами изучения в условиях стационарных отделений ЛПУ являются контингенты персонала и больных, микроорганизмы и окружающая среда, причем каждый из этих компонентов имеет более ограниченный диапазон составляющих элементов, чем объекты изучения в других социально-бытовых условиях.

В настоящее время при проведении экспертной работы широко используется понятие «риск», то есть речь идет о вероятности поражения пациентов или вероятности действия чего-то в определенных условиях. Формирование «групп риска» по ВБИ - это выделение в общем массиве пациентов той части, которая в большей мере подвержена опасности поражения по сравнению с другими (пациенты с иммунодефицитом, пациенты стоматологических хирургических клиник, пациенты клиник, где широко используется полихимиотерапия и т.?п.).

В качестве примера развития ВБИ у пациентов из группы риска рассмотрим вспышку гнойно-септических заболеваний, произошедшую в одном из родильных домов Хабаровского края весной 1996 года. У пациентки, поступившей в родильный дом для родоразрешения 27 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» развился послеоперационный эндометрит, у второй пациентки, поступившей для родоразрешения 29 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» также развился послеоперационный перитонит. Несмотря на развитие таких грозных осложнений, родильный дом продолжал работать, анализ эпидемиологической ситуации не проводится, и у пациенток, поступивших 1 марта, 5 марта, 6 марта, 8 марта и 12 марта 1996 года, развился послеродовый и послеоперационный эндометриты, разлитой перитонит на фоне несостоятельности швов.

Только после развития тяжелых проявлений ВБИ у седьмой родильницы родильный дом прекратил прием пациенток, и сделана попытка экспертной оценки ситуации, которая привела к выявлению применения в качестве шовного материала кетгута в заводской упаковке со сроком годности до 1990 года, причем при бактериологическом исследовании кетгута в одной из трех проб выделен стафилококк.

Исходы лечения у всех женщин, несмотря на тяжесть проявлений ВБИ, относительно «благоприятные». У пациенток, имевших проявления перитонита, проведены повторные оперативные вмешательства, закончившиеся экстирпацией матки. Что касается стоимости лечебных и других мероприятий, потребовавшихся для восстановления функционирования родильного дома, восстановления утраченного здоровья пациенток, то эти расходы не анализировались и были отнесены за счет общих расходов родильного дома, который финансировался из бюджета здравоохранения муниципального образования. По случаю ВБИ в родильном доме изданы «наказующие» приказы городского отдела здравоохранения и управления здравоохранения администрации Хабаровского края, информация о вспышке ВБИ передана в Главное управление охраны здоровья матери и ребенка Минздравмедпрома РФ и во все территории Хабаровского края. Проведены выборочные проверки сроков годности применяемого шовного материала в ЛПУ края.

Ретроспективный анализ позволяет сделать заключение, что вопросам внутриведомственной экспертизы не уделялось должного внимания, особенно вопросам экспертизы распространения внутрибольничных инфекций. Вспышка ВБИ могла бы быть предотвращена на уровне самоконтроля операционной медицинской сестры при анализе шовного материала (контроль срока годности), старшей акушерки или заведующей отделением. Распространение ВБИ после должного анализа первого случая могло ограничиться только одним случаем ВБИ (пациентки, поступившей 27 февраля 1996 года). Отсутствие в штате родильного дома больничного эпидемиолога еще более усугубило сложившуюся ситуацию и привело к тяжелым последствиям для пациентов.

В комплекс методов для диагностики эпидемического процесса в госпитальных условиях должны быть включены ретроспективный и оперативный анализ, проспективное наблюдение, метод эпидемиологического обследования и экспериментальные методы, включая моделирование эпидемического процесса.

Ретроспективный анализ

Ретроспективный эпидемиологический анализ ВБИ осуществляется по итогам года, нескольких лет и/или по эпидемическим показаниям. Потребность установления причинно-следственных связей обусловливает сбор большого массива информации, которая при соответствующей статистической обработке позволит установить группы высокого риска ВБИ среди пациентов и персонала. Следует отметить, что традиционные внутрибольничные инфекции (стафилококковые, стрептококковые, грамотрицательные, вируса гепатита «В» и «С» и пр.) возникают в стационарах эпизодически, как правило, в виде единичных случаев.

Однако ретроспективный анализ позволяет установить связи ВБИ с характером работы приемного отделения, выявить наиболее опасное время заносов или возникновения вспышек, связи между возникновением вспышек и степенью загрузки коечного фонда, укомплектованностью персоналом и т.?п. Собранный материал для анализа группируется по видам инфекций, причинам их возникновения, кроме того, проводится группировка по данным микробиологических исследований больных, персонала, внешней среды, при этом, если есть возможность, учитываются данные внутривидовой маркировки культур (фаговар, серовар, бактериоциновар, антибиотиковар и т.?д.) и суммируются результаты иммунологических исследований больных и персонала.

При ретроспективном анализе обязательно используют интенсивные показатели заболеваемости, бактериологических данных, иммунологических сдвигов, уровней контаминированности внешней среды и пр. Причем все показатели рассчитываются в отношении различных групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту, отделению, сестринскому посту, тяжести болезни, наличию хирургического вмешательства. Аналогичные расчеты показателей проводятся относительно персонала ЛПУ.

В связи с относительной трудностью анализа ВБИ, низкой степенью манифестации инфекционного процесса у пациентов стационарного профиля, зачастую получающих антибактериальную терапию, следует вести активный поиск косвенных сведений о ВБИ. Это могут быть категории длительно лихорадящих больных, категории пациентов, которых переводят из отделения в отделение для «уточнения диагноза» и пр. Кроме того, в стационарах хирургического профиля врачи привыкли к достаточно большому количеству проявлений нетяжелых форм гнойно-септических заболеваний, и, забывая об инфекционной сущности процесса, не регистрируют случаев последних.

Активный поиск косвенных признаков ВБИ следует вести с помощью анализа различной медицинской документации, в т.?ч. историй болезней, где следует обращать внимание:

• на расхождение краев операционной раны;

• гиперемию, припухлость раны;

• развитие воспалительных инфильтратов;

• заживление операционной раны вторичным натяжением;

• применение антибиотиков или антисептиков при обработке послеоперационной раны и многое другое.

Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и стабильные факторы риска в стационарах различного профиля и оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. Данные ретроспективного анализа должны систематически вноситься в санитарно-эпидемиологический паспорт лечебных отделений.

Оперативный эпидемиологический анализ

Этот анализ представляет собой достаточно подвижную систему слежения за всеми изменениями эпидемической ситуации в ЛПУ. Чаще всего основой для проведения оперативного эпидемиологического анализа являются данные ретроспективного эпидемиологического анализа, в некоторых случаях различные отклонения в санитарно-противоэпидемическом режиме ЛПУ. Основными разделами оперативного анализа ВБИ являются:

• динамическое слежение за заболеваемостью ВБИ;

• оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин и условий их возникновения;

• оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин формирования госпитального штамма;

• разработка дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Одной из основных задач оперативного эпидемиологического анализа стало выявление нарушений противоэпидемического режима и тех изменений в лечебном отделении, которые привели к активизации эпидемического процесса. Еще одной, не менее важной задачей этого анализа является динамическое слежение за факторами, влияющими на заболеваемость, включая результаты бактериологического обследования персонала и результаты бактериологических исследований объектов окружающей среды (воздух, смывы, стерильные материалы).

Эффективность эпидемиологического надзора можно повысить за счет внедрения в процесс оперативного эпидемиологического анализа достоверных «сигнальных тестов», которые помогут принять меры по предотвращению ВБИ. Оперативное слежение за заболеваемостью ВБИ и влияющими на нее факторами позволяет своевременно провести анализ собранного материала, а в необходимых случаях подключить метод эпидемиологического обследования очагов.

Метод эпидемиологического обследования очагов

Этот метод достаточно известен в практике и проводится с помощью общепринятых приемов. При этом в первую очередь определяется возможное место заражения внутри или вне стационара. Если очаг заражения выявлен внутри стационара, то тогда решается вопрос о том, единственное ли это заболевание или оно представляет собой одно из звеньев в цепи заболеваний; выявленные случаи служат исходным материалом для анализа развития эпидемиологического процесса в очаге, причем одновременно используются как микробиологические, так и эпидемические методы исследования.

Для установления причины возникновения и распространения ВБИ необходимо решение следующих задач:

• доказательство этиологической и эпидемиологической роли выявленного возбудителя;

• выявление источников ВБИ и факторов передач;

• выявление условий, способствующих возникновению и распространению ВБИ.

При эпидемиологическом обследовании очага эксперту обязательно необходимо иметь план отделения, карту технологических процессов и маршрутную карту (описания технологий и вариантов перемещений пациента внутри отделения и за его пределами при определенных нозологических формах и состояниях), которые позволят уточнить возможные пути дальнейшего распространения ВБИ.

Кроме того, следует применять логический прием в виде метода согласования, т.?е. сопоставления теоретических выкладок по технологической и маршрутной карте с фактическим положением дел в отделении ЛПУ, а также сопоставления микробиологических, клинических, серологических данных с характером проводимых манипуляций, учитывая возможности контакта в перевязочной, процедурной пациентов с больными ВБИ. Чем больше признаков исследуется экспертом, тем выше вероятность уточнения причинно-следственной связи.

К сожалению, в большинстве случаев установление причинно-следственных связей весьма затруднено, поскольку регламентация технологических процессов, маршрутов перемещения пациентов внутри ЛПУ находится на достаточно низком уровне.

В качестве примера следует привести случай ВБИ, произошедший в отделении челюстно-лицевой хирургии в 1995 году (г. Хабаровск). Больной А., 29 лет, поступил 12.05.95 с жалобами на боли в области нижней челюсти по направлению врача стоматологической поликлиники. При поступлении установлен диагноз: перелом нижней челюсти справа.

Проведено шинирование и назначено лечение в виде инъекций ампициллина внутримышечно. Через 5 дней на месте инъекций появились боли, инфильтрат 4?? ?4?см, присоединилась лихорадка до 37,8° С. В последующие дни лихорадка на фебрильных цифрах, сопровождающаяся явлениями общей интоксикации. В этот же день у пациента диагностирован воспалительный инфильтрат ягодичной области. 21.05.96 состояние больного ухудшилось, после чего он переведен в хирургическое отделение муниципальной больницы, где произведена операция наложения послабляющих разрезов в области флегмоны, туалет и дренирование раны.

Бактериологическое исследование биологического материала пациента, взятого 30.05.95, подтвердило наличие плазмокоагулирующего стафилококка. Лечение в течение трех недель привело к улучшению состояния и выписке пациента на амбулаторное лечение. Заключительный диагноз: постинъекционная флегмона ягодичной области слева с распространением на левое бедро, туловище. Стафилококковый сепсис.

В условиях стационара метод эпидемиологического обследования может быть весьма эффективным, поскольку возможен исчерпывающий учет всех контактных в окружении больного, имеются сведения о пациентах в медицинской документации, а кроме того, небольшой размер наблюдаемых коллективов позволяет в короткий промежуток времени собрать исчерпывающую информацию об источнике ВБИ и очаге.

Проспективное наблюдение

В основе проспективного наблюдения лежат методики, позволяющие анализировать взаимодействия больных, персонала, популяции микроорганизмов и окружающей среды с помощью набора определенных тестов. Этот метод предназначен для выявления источника ВБИ, вероятных мест заражения, путей передачи. Проспективное наблюдение может быть эффективным только в случае хорошего микробиологического обеспечения, применения унифицированных микробиологических диагностических приемов.

Сегодня существуют достаточно хорошо проработанные положения системы микробиологического изучения ВБИ:

• унификация бактериологических и санитарно-бактериологических исследований;

• расширение диапазона и углубление бактериологических исследований в плане уточнения внутривидовой дифференциации, позволяющей установить госпитальный штамм и эпидемиологические связи;

• обязательность установления этиологической роли обнаруженных микроорганизмов с помощью количественных и/или динамических исследований;

• обязательность идентификации всех микроорганизмов, входящих в ассоциацию (если таковая выявляется), и определения их этиологического значения.

При проспективном анализе, в отличие от ретроспективного, могут быть установлены не только группы риска, время риска, но и место риска и факторы риска ВБИ. Выявление факторов риска и их ранжирование по значимости позволяют дифференцировать мероприятия по видам ВБИ различной этиологии. Применение методов математического анализа и прогнозирования в большинстве случаев позволит обеспечить индивидуальное прогнозирование, т.?е. для каждого больного можно определить вероятность возникновения ВБИ и клинические формы вероятной инфекции.

Экспериментальные методы

Эти методы в меньшей мере применяются в практике экспертизы распространения ВБИ, чем ранее описанные, хотя экспериментальные методы широко используются для изучения эпидемического процесса. Возможна постановка экспериментов по устойчивости различных возбудителей во внешней среде, постановка экспериментов на животных по выявлению вирулентности выделенных штаммов, постановка экспериментов по определению эффективности действия различных дезинфектантов и антисептиков.

В стационарных отделениях ЛПУ весьма важно знать уровень чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к действию различных антибиотиков и препаратов антимикробной направленности, которые широко используются в данном отделении ЛПУ. При ретроспективном анализе, особенно при выявлении источника и путей передачи возбудителя, целесообразно пользоваться моделями эпидемического процесса, используя вместо возбудителя какой-либо безвредный штамм.

Следует отметить, что проспективное наблюдение и моделирование эпидемического процесса периодически доступны для эпидемиолога ЛПУ и для сотрудников специализированных научно-практических лабораторий (центров), в том числе центров по профилактике и борьбе со СПИД и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

В заключение следует отметить, что во многих ЛПУ региона диагностика, экспертиза и учет различных форм ВБИ страдают бессистемностью и неполнотой, а любые попытки наладить эту работу встречают определенную настороженность врачей, а иногда и менеджеров. В этих условиях для пользы дела необходимо объединение усилий эпидемиологов, клиницистов, администраторов на базе сотрудничества по снижению уровня ВБИ и, соответственно, снижению расходов ЛПУ на лечение последствий ВБИ. Уровень расходов на профилактику ВБИ несоизмеримо ниже.

В ближайшее время от ЛПУ потребуется сбор и отчет по многочисленным качественным индикаторам, результаты отчетов будут нуждаться в эпидемиологической интерпретации. Те, кто выбрал путь перехода к непрерывному управлению качеством, должны следовать стратегии добросовестной экспертизы и планирования работ по обеспечению КМП.

Несмотря на навыки в области эпидемиологии, для многих ЛПУ переход на качественную оценку будет сложен. Многие больничные эпидемиологи исходят из предшествовавшего изучения инфекционных заболеваний, уверенно чувствуют себя в контроле уровня и распространенности ВБИ. Тем не менее, больничные эпидемиологи должны познакомиться с новыми разработками в экспертизе качества, включая методы и приемы непрерывного улучшения качества, оценить текущую программу экспертизы качества своей организации и составить конкретный план для реализации программы снижения уровня ВБИ.
<< Előző Következő >>
= Ugrás a tankönyv tartalmához =

Экспертиза качества медицинской помощи. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы

  1. Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи
    1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе
  2. Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи
    «…предчувствия и интуиция являются существенными факторами на начальном этапе работы, но в конечном итоге только качество чисел может привести к истине». Льюис Томас Оценка качества товаров и услуг с давних пор считается инновационным процессом. Он представляет собой подготовку и осуществление инновационных изменений и складывается из взаимосвязанных фаз, образующих единое, комплексное
  3. Статья 63. Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией
    1. Экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ. 2. Экспертиза профессиональной пригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей-специалистов по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров. tovább
  4. Обеспечение качества медицинской помощи в работе службы СМП
    Качество медицинской помощи (КМП) — это совокупность ее характеристик, удовлетворяющая потребности граждан в эффективном предупреждении и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. Более простое и понятное определение КМП — это когда делают то, что нужно, когда нужно и как нужно. Управление качеством медицинской помощи направлено на получение максимально
  5. Курсовая работа. Организация медицинской помощи в сизо, 2011
    Введение. Основная часть. Организация работы медицинской части следственного изолятора. Лечебно-профилактическое обеспечение подозреваемых, обвиняемых и осужденных в медицинской части. Правила перевода подозреваемых, обвиняемых и осужденных в ЛПУ. Показания для госпитализации в ЛПУ больных хирургического профиля. Показания для госпитализации в ЛПУ больных с ЛОР-патологией. Показания для
  6. Статья 58. Медицинская экспертиза
    1. Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. 2. В Российской Федерации проводятся
  7. Организация работы скорой медицинской помощи
    Служба скорой помощи является одним из важнейших звеньев в системе здравоохранения в нашей стране. Объем оказания медицинской помощи населению врачебными и фельдшерскими бригадами постоянно растет. В сельской местности при ЦРБ созданы отделения скорой медицинской помощи. Вызовы к населению там практически повсеместно обслуживают фельдшерские бригады. В городах созданы станции, а в крупных
  8. Раздел VII Медицинская экспертиза
    Статья 50. Производство медицинской экспертизы трудоспособности Экспертиза временной нетрудоспособности граждан осуществляется в учреждениях здравоохранения врачом или комиссией врачей, которые предоставляют отпуска по болезни и увечью, по беременности и родам, по уходу за больным членом семьи и по карантину, для протезирования, санаторно-курортного лечения, определяют необходимость и сроки
  9. Медицинская экспертиза
    • Экспертиза временной нетрудоспособности. Медико-социальная экспертиза. Больным, страдающим гипертрофической кардиомиопатией, не рекомендуется профессиональная деятельность, связанная с потенциальной опасностью при внезапном ее прекращении (летчики, машинисты, водители автотранспорта и др.). Это связано с непредсказуемостью возникновения пароксизмальных аритмий, в т.ч. и жизненно опасных, и
  10. Медицинская экспертиза
    Экспертиза временной нетрудоспособности. См. Кризы гипертонической болезни. • Медико-социальная экспертиза. Определение стойкой утраты трудоспособности проводится по двум критериям - медицинскому и социальному. 3-я группа инвалидности устанавливается больным гипертонической болезнью, которые могут продолжать работу по основной профессии, но при облегченных условиях, укороченном до 6 ч рабочем
  11. Медицинская экспертиза
    Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии восстановления работоспособности. Урежение или прекращение приступов. Достижение медикаментозной ремиссии, стабилизации течения бронхиальной астмы. Ликвидация активного бактериального воспалительного процесса в бронхах при сочетании астмы с бронхитом. Средние сроки временной нетрудоспособности при тяжелом обострении астмы, сочетающейся с
  12. Медицинская экспертиза
    Экспертиза временной нетрудоспособности. Медико-социальная экспертиза. При миокардите с легким течением обратное развитие патологического процесса происходит в среднем за 3 нед.,при среднетяжелом течении - за 4-5 нед., при тяжелом - за 6-8 нед. Эти ориентировочные сроки и определяют продолжительность сроков нетрудоспособности. Поскольку клиническое выздоровление опережает анатомическое,
  13. Медицинская экспертиза
    Экспертиза временной нетрудоспособности. При нарушениях ритма и проводимости, требующих лечения, пациент признается нетрудоспособным до ликвидации аритмии или блокады, или стабилизации состояния. • Медико-социальная экспертиза. При тяжелых неустранимых аритмиях и блокадах сердца больные, с учетом социального фактора, признаются инвалидами 2-й или 3-й группы. Пациенты с имплантированным
  14. Медицинская экспертиза
    Экспертиза временной нетрудоспособности.Медико-социальная экспертиза. Стандартных сроков продолжительности временной нетрудоспособности не существует. У большинства больных с впервые выявленным туберкулезом или реактивацией заболевания трудоспособность восстанавливается в первые 10 мес. лечения, в течение которых больные получают листок нетрудоспособности. Восстановление трудоспособности может
  15. Медицинская экспертиза
    Сроки временной нетрудоспособности определяются массивностью ТЭЛА, сроками постановки правильного диагноза и начала интенсивной терапии. В среднем пациенты нетрудоспособны не менее 1-2 мес. Исходы массивной ТЭЛА определяются выраженностью дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. При ТЭЛА мелких ветвей и формировании инфаркт-пневмонита пациенты нетрудоспособны в течение 3-6 нед.
  16. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО
    Судебно-медицинских экспертов привлекают для дачи заключения о причинах смерти плодов и новорожденных в следующих случаях: 1) при подозрении на детоубийство или убийство новорожденного; 2) если имеются сомнения в правильности оказания медицинской помощи новорожденному пли подозрения, что при оказании необходимой помощи медицинским персоналом допущена небрежность. Окончательное заключение о
Orvosi portál "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com