Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Orvosi parazitológia / Patológiai anatómia / Gyermekgyógyászat / Patológiás fiziológia / Fül-orr-gégészet / Egészségügyi rendszer szervezése / Onkológia / Neurológia és idegsebészet / Örökletes, génbetegségek / Bőr- és szexuális úton terjedő betegségek / Kórtörténet / Fertőző betegségek / Immunológia és allergia / Hematológia / Valeológia / Intenzív ellátás, érzéstelenítés és intenzív ellátás, elsősegély / Higiéniai, egészségügyi és járványügyi ellenőrzés / Kardiológia / Állatorvos / Virológia / Belgyógyászat / Szülészet és nőgyógyászat
legfontosabb
A projektről
Orvosi hírek
A szerzők számára
Engedélyezett könyvek a gyógyszerről
<< Előző Következő >>

Az orvosi nyilvántartások objektív meghatározása

Végül: az egészségügyi jogi szabályozás javításának harmadik iránya az orvosi dokumentáció objektív meghatározása. Ezt az irányt, mint a háztartási egészségügyi ellátás sikeres reformjának feltételeit, nem véletlenszerűen nevezik az orvosi tevékenységek jogi támogatásának javításának fő irányainak. Az egészségügyi nyilvántartások objektívvá tételének fontosságát több ok magyarázza:

egyrészt az orvosi dokumentáció objektíve lehetővé teszi az orvosi ellátás nyújtásának helyességének (helytelenségének) megállapítását, és ezzel összefüggésben az orvosi dolgozók jogainak védelmét, vagy az orvosi beavatkozás káros következményeinek kialakulásakor a bűntudat mértékének meghatározását;

másodszor, az orvosi dokumentáció bizonyítékként szolgál a bíróságoknál mind büntetőügyekben, mind polgári jogvitákban;

harmadszor: az orvosi dokumentáció tárgyalása lehetőséget ad azoknak a betegeknek, akik általában nem rendelkeznek mély orvosi ismeretekkel, könnyen megismerkedhetnek a laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek eredményeivel, és aktívan részt vehetnek egy adott orvosi beavatkozás szükségességének és lehetőségének meghatározásában;

negyedszer, az objektív orvosi dokumentáció lehetővé teszi sürgõs esetekben az idõbeni orvosi ellátás biztosítását (például sürgõs vérátömlesztés akut vérvesztés esetén, bizonyos drogok intoleranciájának tisztázása stb.), ami különösen igaz háborúban vagy katasztrófák következményeiben;

ötödször: az orvosi dokumentáció objektív meghatározása jelentősen javíthatja a lakosság orvosi ellátásának minőségét;

hatodszor: az orvosi nyilvántartások objektív megfogalmazása megkönnyíti az alanyok közötti kapcsolatot, mind az önkéntes, mind a kötelező egészségbiztosítás mellett;

hetedszer: az orvosi nyilvántartások tárgyilagosítása elősegíti az egészségügyi dolgozók és a betegek közötti kapcsolatba vetett bizalmat, mivel a betegnek az orvosi nyilvántartásokhoz való szabad hozzáférése elősegíti az orvosi-jogi kapcsolat mindkét oldalának konstruktív együttműködését.

A jól ismert kardiológus, B. Lone azt állította, hogy "az orvos kórtörténetének összeállítása az orvos munkájának legfontosabb része" (60). Valószínűleg a nemzetközileg elismert szakembernek volt oka ilyen állításra. Szeretném támogatni ezt a nézetet, ha csak azért, mert az orvosi dokumentáció (különösen az kórtörténet) lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk az orvosi ellátás helyességét vagy helytelenségét.

"Az kórtörténet a fő orvosi dokumentum, amely lehetővé teszi a diagnózis és a kezelés helyességének megítélését, és nem csak orvosi és tudományos szempontból, hanem gyakran jogi szempontból is fontos" * (61) - I.F. Hamu. Az orvosi nyilvántartás egy olyan dokumentum, amely egyfajta protokoll, amely rögzíti az egészségügyi intézmények által az adott beteggel kapcsolatban végzett összes orvosi beavatkozást.

VI Molchanov úgy vélte, hogy "az kórtörténet alapján megítélhető, hogy az orvosintézmény és tisztviselői hogyan teljesítik a feladatokat, ideértve a beteg jogainak védelmét, életének, egészségének, testi integritásának, becsületének és méltóságának védelmét ..." * (62) ).

A kórtörténet fenntartásának színvonalát először M. Ya javasolta Bölcs körülbelül 200 évvel ezelőtt. A beteg kórtörténetének modern formájában, amelyet a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma fejlesztett ki 1929-ben, az 1980-ban bevezetett kisebb változtatásokkal, a gyakorlati egészségügyi ellátásban napjainkig alkalmazzák. Az orvosi nyilvántartások vezetésének egyetlen szabványos formájának jóváhagyása nagy jelentőséggel bírt az orvosi tevékenység sajátosságaival összefüggésben. Abban az időben még nem voltak általánosan elfogadott egészségügyi előírások az azonos kóros betegek esetében. Ilyen helyzetben az orvosi nyilvántartásban szereplő részletes nyilvántartások lehetővé tették (és most is lehetővé teszik), hogy megítéljék a diagnosztikai folyamat természetét, a kezelés és a rehabilitáció hatékonyságát.

Az Orosz Föderáció jelenlegi, 2001. december 18-i büntetőeljárási törvénykönyve szerint a büntetőügy bizonyítéka bármilyen információ, amely alapján a bíróság, ügyész, nyomozó, nyomozó a büntetőeljárási törvénykönyv által megállapított módon megállapítja az eljárásban bizonyítandó körülmények fennállását vagy hiányát. büntetőügyben, valamint a büntetőügyben releváns egyéb körülmények között. Az úgynevezett „orvosi” bírósági ügyek fontosságának bizonyítékaként megengedett a szakértő következtetése és tanúvallomása, a szakember következtetése és tanúvallomása, valamint egyéb dokumentumok. Az orvosi dokumentumokat szinte mindig a nyomozó és az igazságügyi hatóságok használják, és nagy szerepet játszanak a bizonyítás folyamatának objektívezésében.

„Büntetőjogi vagy polgári ügy, amelyben bizonyítékként meg kell vizsgálni az elsődleges orvosi dokumentációt, felmerülhet mind a beteggel, akár más olyan személyekkel kapcsolatban, akiknek hibáján keresztül belépett az orvosi intézménybe, és ezen egészségügyi intézmény orvosi személyzetével kapcsolatban”. * (63).

Nem érthetünk egyet V.P. álláspontjával. Novoselova és L.V. Kanunnikova: „Az orvosi dokumentáció szerepe különösen akkor válik fontossá, ha gyakran a bíróságokban a fő tárgyi bizonyíték az állampolgárok egészségvédelem területén fennálló jogainak megsértésére vonatkozó polgári keresetek vizsgálatakor” * (64).

A közismert mondás: „Nem adhat hozzá szavakat az ügyhöz” a lehető legrelevánsabb az orvosi ellátás hiányosságai miatt vizsgált bírósági ügyekkel kapcsolatban. Szinte mindig az orvosi dokumentumok tartalma erős érv a felek adott helyzetének támogatására.

Sajnos az orvosi dokumentáció megőrzésére vonatkozó elégtelen követelmények miatt, amikor a legtöbb dokumentumot az orvos kézzel készített feljegyzés készíti, nem tűnik teljesen igaznak, hogy a beteget az orvosi és jogi kapcsolatokban aktív résztvevőként érzékeljék. A legjobb esetben a beteg az egészségügyi dolgozókkal folytatott rövid távú beszélgetésekből hiányos információkat szerez állapotáról, vagy megragadja a lehetőséget, hogy tevékenységet mutatjon be azzal kapcsolatban, hogy szükség van tőle az orvosi beavatkozáshoz való kötelező hozzájárulás beszerzésére.

„Figyelemre méltó az orvosi dokumentumok rendkívül gondatlan kivitele az orvosi intézményektől” * (65) - ez a vélemény sajnos egynél több esetet is jellemez az orvosi gyakorlatban. Ésszerűnek tűnik figyelmet fordítani Nagy-Britannia gyakorlatára, ahol „A személyes dossziék hozzáféréséről” - 1987, „Az orvosi beszámolókhoz való hozzáférésről” - 1988 és „Az orvosi nyilvántartásokhoz való hozzáférésről” - 1990. évi törvény elfogadása eredményeként átlátható és világos a jogalkotási rendszer, amely törvényes jogot biztosít a beteg számára az orvosi dokumentáció szabad megismerésére * (66). Ezenkívül az orvosi nyilvántartások elektronikus kezelésének módja mentette a betegeket és az egészségügyi dolgozókat sok technikai és szervezeti problémától.

Figyelembe véve annak szükségességét, hogy sürgősségi orvosi ellátást kell biztosítani a beteg számára olyan sürgős esetekben, mint például a vér és annak alkotóelemeinek transzfúziója akut vérveszteség esetén, a gyógyszer-intolerancia meghatározása stb., Szem előtt kell tartani, hogy az orvosi dokumentáció karbantartásának elektronikus változata a leginkább elfogadható és hatékony.

Még a beteg tervezett orvosi segítség iránti igénye, az egészségügyi nyilvántartás elektronikus változatával, lehetővé teszi a betegről szóló információk gyors és teljes átvételét minden olyan egészségügyi dolgozó számára, akihez a beteg segítségért folyamodott.

Az orvosi intézményeket elsősorban az orvosi nyilvántartások vezetésének objektív meghatározása és automatizálása érdekli.
"Az olyan orvosi információforrás, mint a kórtörténet (járóbeteg- vagy fekvőbeteg-kártya) hiányosságai jól ismertek, azonban még senki nem javasolhat egy másik, hatékonyabb és objektívebb módszert az orvosi ellátás minőségének értékelésére" (67).

Ennek ellenére több mint húsz éve folynak a kutatási és egészségügyi intézményekben az orvosi dokumentáció elektronikus változatának létrehozása. Ennek a folyamatnak a fő irányai: elektronikus kórtörténet, archiválás és statisztikák. Különösen az orvosi kórtörténet elektronikus változatát készítették P.A. irányítása alatt. Vorobjov és a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma jóváhagyta 1991-ben, mint egy automatikus munkaállomás orvos-terapeuta számára. Ennek a rendszernek a következő felépítése volt:

- járóbeteg-kártya kialakítása (új kártya kitöltése, találkozó megbeszélése, információk meglévő kártyáról történő megvétele);

- orvos kinevezése (vizsgálat, regisztráció, ajánlások, félautomata diagnózis);

- adminisztratív tevékenységek (betegek nyilvántartása, orvosi vizsgálat);

- jelentések és statisztikák (epikrízis kimutatás, igazolások, receptek, jelentések);

- referenciainformációk (diagnosztikai, orvosi és egyéb frissített információk).

A kifejlesztett rendszert három klinikába (Moszkva, Moszkva régió, Kazahsztán) telepítették, de a munkát nem fejlesztették tovább * (68).

Az e területen folytatott hazai fejlemények figyelmet érdemelnek, azonban a probléma elsődleges megoldásának szükségességének megértése és a megfelelő szabályozási keret nem teszi lehetővé kézzelfogható eredmények elérését.

Egyet kell érteni az A. Erbaktanov által kifejtett állásponttal, amely szerint „az orvos kötelező intézkedéseinek sokát, ha nem is, előzetesen be lehet programozni. Minél részletesebb és pontosabb a program, annál kevesebb erőfeszítést tesz az orvos arra, hogy emlékezzen a szükséges dolgok elvégzésére, és annál könnyebb lesz tetteit ellenőrizni "* (69).

A hazai tudomány és gyakorlat új iránya - az orvosi informatika - egyértelműen bizonyítja annak gyakorlati jelentőségét. Az orvosintézmények vezetői megértik, hogy az egészségügy jövője a csúcstechnika mögött áll. Számos tudós szerint az orvosi információs rendszerek fő feladatai a következők:

a) egységes információs tér kialakítása a közegészségügyi hatóságok érdekében;

b) a regionális és szövetségi struktúrák információs kölcsönhatásának biztosítása;

c) információ analitikus feldolgozása a modern egészségügy fejlődésének tendenciáinak azonosítása érdekében;

d) az információk titkosságának, biztonságának (védelmének) stb. biztosítása * (70).

Ennek eredményeként úgy tűnik, hogy mindenki haszonnal jár - egészségügyi szervezők, gyakorló orvosok és betegek, akiknek érdekében az egész orvosi ellátás szervezési rendszere működik.

Az orvosi dokumentáció tárgyalásának pozitív vonatkozásai mellett nem szabad figyelmen kívül hagyni azokat a problémás szempontokat sem, mint az orvosi dokumentumokban szereplő információk bizalmas kezelésének biztosítása.

Figyelembe véve az országban működő kötelező egészségbiztosítási rendszert, ez a probléma különös jelentőséggel bír. "Az utóbbi időben az orvosi információk feldolgozására szolgáló számítógépes technológiák bevezetésével és a vállalati információs rendszerek fejlesztésével az információk védelme az illetéktelen hozzáférés ellen rendkívül sürgetővé vált" * (71).

Tekintettel arra, hogy az orvosi dokumentumokban szereplő információkat bizalmasként kell besorolni, az egészségügyi ellátás szabályozási keretének az orvosi dokumentáció objektív meghatározásával történő javításának feladatának magában kell foglalnia az információk jogosulatlan hozzáférés elleni védelmét. A tárgyalás nem azt jelenti, hogy az információkat mindenki számára hozzáférhetővé teszik. Ez azt jelenti, hogy meg kell erősíteni az információcsere pozitív aspektusait és minimalizálni kell az orvosi dokumentumokban szereplő információkkal való visszaélés lehetőségét.

DA Chernykh, A.V. Zvyagin és A.V. Deryabin javaslatot tett az egészségügyi intézmények és az egészségbiztosítási szervezetek közötti elektronikus információcsere olyan struktúrájára, amely a legközelebbi figyelmet érdemel. Mint tudod, a biztosítók közvetlenül nem vesznek részt az orvosi ellátás folyamatában, és e tekintetben a betegekkel kapcsolatos személyre szabott információk megadása nem szükséges szakmai kötelezettségeik teljesítéséhez.

A szerzők megjegyzik, hogy a betegek bizalmas információinak jogosulatlan hozzáférés elleni védelme érdekében a nyújtott orvosi szolgáltatások nyilvántartásait személyteleníteni kell a biztosított családtagjainak és címeinek eltávolításával; az orvosi intézményekben lévő betegek személyre szabásakor csak a személyi biztosítási adatokra és az azonosító okmányokra (útlevél, katonai személyi igazolvány, születési bizonyítvány) kell támaszkodni * (72).

Az elsődleges orvosi dokumentáció elektronikus változatának bevezetése lehetővé teszi a biztosítótársaságok szakértőinek minden szükséges információt a nyújtott orvosi ellátás mennyiségéről és minőségéről, kivéve a kezelt betegek személyre szabott adatait.

Érdekes a kísérlet, amelyet a Kemerovo Oblast Kötelező Egészségbiztosítási Pénztár végez a Kuzbass Vasúti Osztály orvosi részlegével együttműködésben, ahol 1997-től kezdődően fejlesztették ki a biztosítási kötvényekre vonatkozó szoftvert. "A házirendek használata az azokon rögzített információkkal lehetővé teszi a csatolt adatbázisok pontos nyilvántartását, gyorsan (1-2 másodperc alatt) az adott beteg azonosítását, a páciens elektronikus járóbeteg-egészségügyi nyilvántartásának, valamint a klinika és a kórház közötti folytonosság fenntartását" * (73).

Az orvosi dokumentumok általában, különös tekintettel az kórtörténetre, gyakran hordozzák az orvosi személyzet munkájában elkövetett jogsértések dokumentált tényét, és fontos érv a kriminalisztikai vizsgálat elvégzésében az egészségügyi dolgozók szakmai megsértése esetén. Ez vonatkozik a gondatlan vagy írástudatlan kórtörténetre, valamint az orvosi ellátás hiányosságaira.

Senki sem mentes a hibáktól, csakúgy, mint az egészségügyi dolgozók, ha orvosi beavatkozásokat végeznek. Ilyen esetekben szokás az orvosi ellátás hiányosságairól beszélni. Az általános egészségügyi ellátás és különösen az orvosi tevékenységek jogi támogatásának reformja végső soron olyan legitim rendszer kialakulásához vezet, amely védi az orvosi és jogi kapcsolatok valamennyi alanyának jogait, és egyenlőséget teremt az egészségügyi dolgozók és a betegek közötti kapcsolatokban az orvosi ellátás folyamán. segítséget.

Így indokolt és szükséges az általános elméleti és jogi modell kialakítása az oroszországi egészségügyi ágazatban a jogszabályok javítása érdekében. Ennek a folyamatnak konkrét gyakorlati intézkedéseket kell megelőznie, amelyek célja az orvosi tevékenységek jogi támogatásának optimalizálása.
<< Előző Következő >>
= Ugrás a tankönyv tartalmához =

Az orvosi nyilvántartások objektív meghatározása

  1. Egészségügyi nyilvántartások és minőségbiztosítás
    Gondoskodni kell arról, hogy az orvosi nyilvántartások teljesek legyenek, ideértve az események összefoglalóját is. A felvételeknek valóban tükrözniük kell az eseményeket, hogy azokat a lehető legjobban objektív módon lehessen reprodukálni. Jegyezze fel azokat a tényeket, amelyek szemtanúi voltak, anélkül, hogy megpróbálta volna azokat elemezni vagy értelmezni. Egészségbiztosítás esetén az ügyvédje felkérheti, hogy írjon külön
  2. A szinkopális állapot diagnosztizálásának és objektív meghatározásának módszerei
    A diagnosztikai feladatok két fő szempontot tartalmaznak: meghatározzák a kifejlesztett paroxysma rokonsághoz való viszonyát és annak kialakulását. Ebben az esetben az első szakaszban a fő feladat annak meghatározása, hogy a ájulás a sürgős szomatikus patológia (MI, tüdőembólia, vérzés stb.) Vagy az idegrendszer szerves károsodásának (agydaganat, agyi aneurizma és
  3. A dokumentáció
    A dokumentáció rendkívül fontos mind a minőségbiztosítás, mind a jogi célok szempontjából. A helyesen elkészített dokumentációra szükség van a bírósági védelemhez, ha orvosi hiba esete indul (lásd: „Eset a gyakorlatból”). Aneszteziológus által a beteg preoperatív vizsgálatának eredményeinek rögzítése: Anesteziológus által a beteg preoperatív vizsgálatának nyilvántartása, amely bekerül a kórtörténetbe,
  4. DOKUMENTUMOK ÉS ELŐKÉSZÍTÉSE
    С целью обеспечения государственной отчетности «Талон амбулаторного пациента» и его автоматизированная обработка позволяют осуществлять: • учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением; • сбор и формирование статистической информации по законченному случаю, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, фармакологическим
  5. Кольпофотографическая документация
    Раньше после кольпоскопического обследования врач должен был делать рисунки, чтобы документировать результаты осмотра. Эти рисунки, выполненные по памяти, часто не содержали необходимой информации. Потребовались фотоснимки. В свое время я разработал схему описания результатов кольпоскопического исследования (рис. 13). {foto13} Рис. 13. Оформление документации кольпоскопического
  6. FAP dokumentáció
    Az FAP szülésznő munkájában nagyon fontos a gondos dokumentáció elvégzése. Minden egyes FAP-ra jelentkező terhes nőnek kitölti az „Egyéni terhes kártya” -ot. Ha szülészeti szövődményeket vagy extragenitális betegségeket azonosítanak, akkor ennek a kártyanek a másolatát kitölti és továbbítja a kerületi szülész-nőgyógyászhoz. Az egyedi kártyák tárolására számos lehetőség létezik. Az egyik
  7. Nyilvántartás.
    Подготовка больного к трансфузии. Наблюдение за больным во время и после трансфузии. 1. Определить группу крови у больного. 2. Взять кровь в пробирку в лабораторию для подтверждения группы крови, резус-фактора, маркировка: • Ф.И.О. • № истории • № палаты • число взятия крови • группа крови Сопроводительное направление: • Ф.И.О. • диагноз • отделение
  8. Основные правила ведения документации
    Заступая на дежурство, фельдшер должен расписаться в журнале учета рабочего времени. Затем принять у сдающего дежурство или у старшего фельдшера медицинский ящик-укладку с медикаментами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендоскоп, противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а также другое оборудование и предметы, в соответствии с правилами внутреннего
  9. Állat-egészségügyi dokumentáció a helyszínen.
    Ветеринарная служба в хозяйства ведет следующие журналы. - Амбулаторный журнал. - Журнал вскрытия трупов павших животных. - Эпизоотический журнал. - Журнал учета противоэпизоотических мероприятий. - Журнал исследований на лейкоз. - Журнал исследований на бруцеллез. - Журнал учета туберкулезных мероприятий. - Журнал учета бруцеллезных мероприятий.
  10. ДОКУМЕНТАЦИЯ НА ПРОДУКТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ТРАНСПОРТИРОВКЕ
    В соответствии с требованиями железных дорог России на транспортируемые скоропортящиеся продукты должны быть оформлены накладная, дорожная ведомость, квитанция о приеме груза, ветеринарное свидетельство, качественное удостоверение, коммерческий акт и другие документы. Накладная является основным перевозочным документом. В накладной указывают вид продукта, количество, адрес грузополучателя.
  11. Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
    Вскрытие умерших от заболеваний особо опасными инфекциями и подозрительных на них проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача-чумолога или врача отдела хобо опасных инфекций). Забор материала для санитарно-эпидемиологических станций, а также для лабораторного исследования производят специалисты по особо опасным инфекциям. Наиболее удобным
  12. Документация, ведущаяся психологом полка в боевой обстановке
    Документы — важное средство организации, упорядочения работы, оценки ее состояния, правовой, этической и функциональной обоснованности действий, контроля, отчетности. Перечень документов в боевой обстановке для психолога точно не определен. С учетом требований ряда руководящих документов обозначим круг наиболее важных из них. 1. Предложения по психологическому обеспечению боя полка. На наш
Orvosi portál "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com