Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Orvosi parazitológia / Patológiai anatómia / Gyermekgyógyászat / Patológiás fiziológia / Fül-orr-gégészet / Egészségügyi rendszer szervezése / Onkológia / Neurológia és idegsebészet / Örökletes, génbetegségek / Bőr- és szexuális úton terjedő betegségek / Kórtörténet / Fertőző betegségek / Immunológia és allergia / Hematológia / Valeológia / Intenzív ellátás, érzéstelenítés és intenzív ellátás, elsősegély / Higiéniai, egészségügyi és járványügyi ellenőrzés / Kardiológia / Állatorvos / Virológia / Belgyógyászat / Szülészet és nőgyógyászat
legfontosabb
A projektről
Orvosi hírek
A szerzők számára
Engedélyezett könyvek a gyógyszerről
<< Előző Következő >>

A RATER BETEGSÉGE (SZINDROMA)

A Reiter-kór (Reiter-szindróma, Fissenge-Leroy-szindróma, urethro-oculo-synovialis szindróma) olyan gyulladásos folyamat, amely a legtöbb esetben szoros időrendi összefüggésben alakul ki a kórtanúi rendszer vagy a bél fertőzéseivel, és a klasszikus triád révén nyilvánul meg - urethritisz, kötőhártya-gyulladás, ízületi gyulladás. Leggyakrabban a fiatal (20–40) férfiak, akik uretritisz átestek, betegek. A nők, a gyermekek és az idős emberek sokkal ritkábban és általában enterokolitisz után szenvednek.

ETIOLÓGIA ÉS PATHOGENÉZIS

1916-ban Hans Reuters először egy fiatal német tiszt kórtörténetét írja le, aki hasmenéses volt, aki egy héttel később urethritiszben és kötőhártya-gyulladásban szenvedett, majd polyarthritisben, amelyet magas láz kísért. Ebben az esetben a Reiter-féle betegséget, amely az enterokolitisz után alakult ki, járványos betegségnek tekintik, amelyet helyesebben Reiter-szindrómának hívnak. A Reuters-szindróma kedvezőtlen járványügyi helyzetben (katonai táborokban, kemping utakon stb.) Alakul ki, általában nyáron. Sokkal gyakoribb a szórványos (nemi eredetű) betegség - maga a Reiter-kór, általában úgynevezett nem-specifikus, nem gonococcus urethritissel társítva, amelyet néha a Urogenitális traktus gonorrhealis lézióival kombinálnak. A Reiter-kór a nem specifikus urethritiszben szenvedő betegek kb. 1% -ánál fordul elő.

Reiter betegségét, mint egy speciális nosológiai formát, viszonylag nemrégiben fedezték fel, mivel az utóbbi évek számos tanulmánya kimutatta, hogy a klamidia mikroorganizmusai a kórokozó kórokozói a kórokozó-húgyúti rendszerben. Ezek megtalálhatók a húgycső vagy a méhnyakcsatorna hámsejtjeiben a Reiter-kórban szenvedő betegek 60–70% -ánál. Számos kutató izolálta a mikroorganizmusokat a betegek ízületeiből (Shatkin A.A. et al., 1973). A chlamydialis arthritis kísérleti modelljét szintén elõállítottuk (Shcherbakov N.I., 1980).

A chlamydia olyan mikroorganizmus, amely a nukleáris sejtek kötelező parazitái és egyedülálló fejlődési ciklusú, amelynek során a gazdasejtet metabolikus energia szállítójaként és saját makromolekuláik szintézisének előfutáraként használják. In vivo széles körben elterjedtek, élősködnek emberben és emlősökben, és lokalizált és általános jellegű patológiás rendellenességek széles skáláját okozzák. Az állatok által okozott betegségek magukban foglalják az ornithosis (psittacosis), az abortusz, vaginitisz, bikabél-vetikulitisz szindróma, enterokolitis, oftalmia és kötőhártya-gyulladás, encephalitis, myocarditis stb. Esetében. A legtöbb emberben vizsgált chlamydia a trachoma, paratrachoma és ornithosis. Csak a közelmúltban hívták fel a kutatók figyelmét a nemi, nőgyógyászati ​​és artrológiai patológiában játszott szerepük tanulmányozására. A chlamydialis urethritis venereológiai jellegét bizonyítja az a tény, hogy a legtöbb betegnél 2-4 héttel a véletlen nemi közösülés után jelentkeznek, és a fertőzés jeleit gyakran észlelik mindkét szexuális partnernél. A mikroorganizmusok urogenitális traktusba való bejutása nem mindig jár észrevehető klinikai tünetekkel, különösen nőkben. Ha azonban további tényezőknek vannak kitéve, a nyilvánvaló vagy látens fertőzés klinikailag kifejezett betegséggé alakul. Tehát lehetséges, hogy az urogenitális vagy bélfertőzések (gonokokok, trichomonadok, jersinia, szalmonella stb.) Aktiválhatják az urogenitális szervekben vagy a bélben a rejtett chlamydialis fertőzést, és ez okozhatja a Reiter-kór szórványos (és esetleg járványos) formájának kialakulását. Konkrétan, S.V.Shubin (1981), miközben a gonokokkális urethritisz kórtörténetében tanulmányozták a Reiter-kór eseteit, soha nem kapott bakteriológiai bizonyítékot az ízületi gyulladás gonokokkusz fertőzéséről az ízületi gyulladás stádiumában, ugyanakkor chlamydialis fertőzést is talált. A szerző szerint a gonokokkusz fertőzés csak hozzájárul a klamidia patogén hatásának megnyilvánulásához. Dekker (1979) úgy véli, hogy például a Shigella vagy gonococcus fertőzés a kiválasztó szervek nyálkahártyájának károsodásához vezethet, és ezáltal hozzájárulhat a Reiter-kór valódi kórokozójának a testébe történő behatolásához.

A fertőzés, amely elsősorban az urogenitális fókuszban helyezkedik el, a nyirok vagy hematogén úton terjedhet különböző szervekre és szövetekre, ideértve az ízületek szöveteit is, és a test immunreformálásának forrása is lehet.

Az immunopatológiai reakciók nélkülözhetetlenek az urogenitális gyulladásos fókuszok krónizálásában, és nyilvánvalóan vezető szerepet játszanak a Reiter-kór krónikus állapotában. Úgy gondolják, hogy a Reiter-kórban az ízületi gyulladásnak két fázisa van: fertőző (legkorábbi) és autoimmun, vagy inkább immunopatológiai (késői).

Bizonyos tényeket nyertünk, amelyek bizonyítják a genetikai hajlam fontosságát a Reiter-kór kialakulása szempontjából. A gonokokkusz artritiszben szenvedő betegektől eltérően, a Reiter-kórban szenvedő betegek az esetek 75–90% -ában HLA B 2 7 hordozói, amelyet az urogén artritisz diagnosztikájában és differenciáldiagnosztikájában használnak. A HLA B27-ben szenvedő egyéneknél a betegség súlyosabb vagy krónikusabb lefolyást mutat, hajlamos a gerincbe való bekapcsolódásra. A betegség kialakulásában játszott hisztokompatibilitási antigén részvétel mechanizmusát nem sikerült meghatározni. Feltételezzük, hogy egyrészről ez az antigén bizonyos személyeknél meghatározhatja az immunválasz hiányát (vagy nem kielégítő immunválaszt) bizonyos antigén meghatározókra, különös tekintettel az urethro-oculo-synovialis szindróma kórokozójára, és másrészt kereszttá válhat a feltételezett kórokozóval. Reiter-betegség, vagy komplex antigént képeznek vele, indukálva ellenanyagok termelődését saját szöveteik ellen.

KLINIKA A betegség leggyakrabban az urethritisz tüneteivel kezdődik, amelyekhez 1-4 hét után kötődik a kötőhártya-gyulladás és az ízületi gyulladás. A betegek 52-60% -ában az urethritis 14–28 nappal véletlen nemi közösülés vagy hasmenés után fordul elő. A gonococcus urethritistől eltérően a chlamydialis csak az esetek 4% -ában akut, 22% -ában - szubakut, 74% -ában - fokozatosan, észrevehetetlenül. Általában: * kevés nyálkahártya-ürítés jelentkezik a húgycsőből, gyakran csak reggel észlelhető, ha a beteg éjszaka nem vizel. Akut esetekben a károsodás általában az elülsõ fejlõdésre korlátozódik: • urethritisz. Krónikus állapotban az urethritis teljesé válik, a prosztata gyulladása bonyolítja, anélkül, hogy vizelethajtó rendellenességeket vagy fájdalmat okozna. Az urogenitális fertőzés akut cisztitiszként jelentkezhet, vaginitiszben, cervicitisben szenvedő nőkben, krónikus esetekben a méhgyulladásban.

A kötőhártya-gyulladás általában kétoldalas, katarális, enyhe, efemer jellegű (1-2 napig tart, tehát gyakran látják), hajlamos a visszatérésre - a betegek 1/3-án kialakulhat elülső uveitisz, amely vakságot okozhat.

Az ízületi szindróma gyakrabban polyarthritis (65%), ritkábban oligoarthritis (29%) vagy monoarthritis (6%) formájában nyilvánul meg. A folyamat általában akutan vagy részben kezdődik, és az alsó végtagok ízületeinek - térd, boka, lábak kis ízületei - domináns sérülése jellemzi. A felső végtagok ízületeit viszonylag ritkán érinti. Az ízületi gyulladás aszimmetrikus jellege jellemző az ízületi lábujj gyakori bevonásával, ami utánozza a „pszeudogout” rohamot. Különösen gyakori a lábak interfalangeális ízületeinek ízületi gyulladása diffúz duzzanat formájában, kolbász formájában. Néhány, ízületi megnyilvánulások súlyosbodása esetén a gerinc különböző részein fellépő fájdalomról panaszkodnak, miközben megőrzi funkcióját. Ezek a fájdalmak rendszerint jelentéktelenek, és néha csak tapintáskor derülnek fényre. Bizonyos esetekben meg lehet állapítani a sacroiliitis tüneteit, azonban leggyakrabban az ízületi-szakrális ízületek (általában egyoldalas) és a gerinc ritkán fekvő részeinek sérüléseit csak a radiográfia során észlelik.
Ez a betegség annyira jellemző az íngyulladásra és a bursitisre, különösen az alsó végtagokra - Achilles-bursitis, kalcaneális bursitis, a kalcaneális gumók periostitiszéről („laza” kalcaneális kanyargókról), hogy kimutatása lehetővé teszi a fiatal férfiakban a Reiter-kór gyanúját más klinikai tünetek hiányában is.

A folyamat elején nem mindig figyelhető meg a folyamat minden tipikus jele (Reuters triád), de csak 1-2 kardinalis tünet van. Időnként megjelenésük sorrendje megszakad, például a kötőhártya-gyulladás vagy az ízületi gyulladás az első klinikai tünetek, azonban az uretritisz, a prosztatagyulladás tünetmentes lehet.

A klasszikus triádon kívül gyakran olyan fontos tüneteket is észlelnek, mint például a bőr és a nyálkahártya károsodása: keratodermiás változások főleg a tenyérön és a talpon, pikkelysömör-szerű kiütések, a nyak péniszének eróziója, körkörös balanitisz, fekélyes fájdalommentes glossitis, sztomatitisz, proctitis, trophitis körmök. A bőr és a nyálkahártya károsodása annyira jellemző erre a betegségre, hogy ha vannak, akkor a Reiter notebookjáról beszélnek.

Egy nagyon fontos diagnosztikai jel az érintett végtagok súlyos amototrófia gyors fejlődése. Jellemző, hogy a folyamat súlyossága ellenére az amyotrophia teljesen megszűnik az artritisz sikeres kezelése esetén.

A betegek jelentős részének részletes vizsgálata feltárhatja a szisztémás megnyilvánulásokat. Tehát például ritmus- és vezetési zavarok lépnek fel a szívizomkárosodásokkal. A szívizom gyulladásos vagy disztrófikus változásait a Reiter-kórban szenvedő betegek 43% -ánál lehet megfigyelni. Gyakran lymphadenopathiát is észlelnek, különösen az inguinalis nyirokcsomók számának növekedését: halászat. A máj is bevonható a folyamatba, amely elsősorban a funkcionális tesztek megváltoztatásával nyilvánul meg. Leírják a nephritisz, a pyelonephritis és az amyloidosis kialakulását. Neuritis, encephalomyelitis, neurosis és pszichózis is diagnosztizálhatók.

Az általános reakciók között meg kell említeni a lázat, amelyet a betegek több mint felénél figyeltek meg, főként a betegség akut és szubakut fejlődésével. A hőmérséklet az első napokban eléri a 38–40 ° C-ot, néha hidegrázással járhat. Mérsékelt leukocitózist, a leukocita-formula balra tolódásával, jelentősen megnövekedett ESR-szintet észlelnek a vérben. Urethro-oculo-synovialis szindrómában szenvedő betegekben az RF általában nem észlelhető.

Reiter-kórban az ízületi folyadék túlnyomórészt neutrofileket (^ bC ^ 10 ^ l) tartalmaz, gyakran citophocytikus makrofágok és magas komplementszint találhatóak benne. A ragocytákat, akárcsak az Orosz Föderációban, rendkívül ritkán és csak elhúzódó és krónikus betegség esetén észlelik. A szinoviális folyadék biopsziás mintáin megfigyelhető ödéma, hyperemia és gyenge lymphoid szöveti infiltráció (synovitis).

A betegség radiológiai tüneteit gyakran elhúzódó és krónikus folyamatban lehet megfigyelni. Csökkentik őket periartikuláris vagy diffúz osteoporosisra, az ízületi felületek aszimmetrikus eróziójára, különösen az asztal hüvelykujjaira és a metatarsofalangeális ízületekre. A betegség későbbi szakaszában csont tüskék alakulnak ki - csontritkulások a sarok, ízületi, szeméremcsontok és isiában lévő gumók területén. Az ízületi-ízületi ízületek veresége a tünet komplexumában nyilvánul meg, amely szokásos a lokalizáció folyamatában. A gerincoszlop károsodása esetén alkalmanként megfigyelhető a durva aszimmetrikus és korlátozott paravertebrális csontképződések kialakulása, általában nem sok.

A Reiter-betegség DIAGNOSZIS a következőkön alapul - '' * jelekkel:

1) krónikus kapcsolat fennállása a genitourinary vagy bélfertőzések, valamint az arthritis és (vagy) kötőhártya-gyulladás tüneteinek kialakulása között;

2) a betegek fiatal kora (legfeljebb 40 év);

3) akut aszimmetrikus ízületi gyulladás, elsősorban az alsó végtagok (különösen a lábujjak ízületei) ízületi gyulladásos betegségeivel vagy kalcaneális bursitiszével;

4) a urogenitális traktusban fellépő gyulladásos folyamatok jelei, valamint a szájüreg (fájdalommentes fekélyek) és a bőr chlamydia (keratoderma, balanitis) kimutatása;

5) A HLA B27 szállítása.

A betegség diagnosztizálása tünetek triádja esetén meglehetősen egyszerű, de nehéz lehet, ha a korábbi enterokolitis és urethritis rövid élettartamú és enyhe volt. Ezekben az esetekben még a kisebb pyuria-t is fontosnak kell tekinteni, a prosztata mirigyét és gyümölcslét meg kell vizsgálni a gyulladás jeleinek felismerése érdekében, még a betegség során megjelenő efemeri kötőhártyagyulladást is fontolóra kell venni, valamint az izom-csontrendszeri károsodás tüneteinek sajátosságait. A heveny láz, hidegrázás során, a gonokokok korábbi kimutatásával a húgycső kiürítésében, differenciáldiagnosztikát kell végezni gonokokkusz artritisz esetén. Ez utóbbi diagnózisát csak akkor tekintik abszolút bizonyítottnak, ha gonococcusokat észlelnek az ízületi folyadékban és az artritisz rendkívül gyors fordított kialakulásával penicillin hatására. Gonokokkusz artritisznél nincs szem tünet, keratoderma, a HLA B27 nem észlelhető. Időnként a szájüreg és a nemi szervek nyálkahártyájának fekélyes léziói esetén meg kell különböztetni a Reiter-kórot a Behcet-szindrómával, amelyben a fekélyek rendkívül fájdalmasak. A bőr és a köröm károsodása esetén ki kell zárni a pszoriázisos ízületi gyulladást, vagy fel kell ismerni a pikkelysömör és a Reiter-kór kombinációját.

A betegség akut eseteinek teljes időtartama 3-6 hónap, a folyamat általában az összes tünet fordított kialakulásával zárul le. Ennek ellenére a betegség gyakran elhúzódhat vagy krónikusan tarthat, akár 9–12 hónap vagy annál tovább is tarthat.

Kezelést. A betegség korai kezelése az urethritis-conjunctivitis stádiumában megakadályozhatja a betegség általánosodását, a visszatérő ízületi gyulladás kialakulását. Erre a célra szulfonil-amidokat vagy széles spektrumú antibiotikumokat alkalmaznak, különösen a tetraciklin sorozatot, amelyre a chlamydia különösen érzékeny.

A Reiter-betegség elleni nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek közül pirazolont (butadion, reopirin, pi-rabutol) és indolszármazékokat (indometacin) és egyéb gyógyszereket írnak elő, a gyulladásos folyamat súlyosságától és az adott gyógyszer tolerálhatóságától függően. Ha a gyulladás az ízületekben, különösen a lábak kis ízületeiben, a sarok- és sarokbursitisben fennáll, a hidrokortizon vagy más GKO-k helyi injekciója javasolt. A GCS szisztémás befogadására csak a gyulladás kifejezett általános és lokális tünetei esetén kell fordulni, amelyek nem alkalmazhatók nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek kezelésére, valamint a betegség zsigeri megnyilvánulása esetén.

Az elsődleges prevenciós intézkedéseket a higiéniai és higiéniai követelményeknek való megfeleléshez, az urethritisz (nemcsak gonorrhealis, hanem a nem gonococcus), cisztitisz, pyelonephritis, a női nemi szervek gyulladásának alapos kezeléséhez kell igazítani. A betegség másodlagos megelőzése magában foglalja az alapvető gyógyszerek - kinolin sorozatú gyógyszerek (delagil, plaquenide) hosszú távú (3–5 évig) - napi egy tabletta, valamint a húgyúti fertőzések szisztémás monitorozását és szükség esetén megfelelő kezelését. Ha a betegek chlamydialis fertőzéssel rendelkeznek, akkor szükséges a szexuális partnereik vizsgálata és kezelése, amelyek tünetmentesek lehetnek a chlamydia hordozói.

IRODALOM

1. Nasonova V.A., Astapenko M.G. Klinikai reumatológia. Medicine, 1989, 209 p.

2. Harrison T.R. Belső betegségek. - M. Meditsina, 1993.

<< Előző Következő >>
= Ugrás a tankönyv tartalmához =

A RATER BETEGSÉGE (SZINDROMA)

  1. Összefoglaló. Kromoszómális nemi betegségek (Turner-szindróma, Trisomy X-szindróma), 2009
    Bevezetés A fejlődési rendellenességek mechanizmusa a kromoszomális betegségekben A kromoszomális betegségek osztályozása A betegségek általános jellemzői Shereshevsky szindróma - Turner Trisomy szindróma - X Következtetés
  2. Bernard-szindróma (betegség) - Soulier (makrocitikus trombocitodisztrófia, óriás vérlemezke-szindróma)
    Ebben a betegségben a vérlemezkék membránjában hiányzik a PV-VIII-val, PV-vel, FIX-kel és risztocetinnel kölcsönhatásba lépő specifikus glikoprotein, növekszik a sziálsavak tartalma és csökken az elektromos töltés. Ez a vérlemezkék adhéziós tulajdonságainak megsértéséhez vezet. A betegséget autoszomálisan recesszíven öröklik, amelyet a vérlemezke normális élettartama alatt rövidített élettartam jellemez
  3. Szívbetegség. Szívkoszorúér betegség (CHD). Reperfúziós szindróma. Hipertóniás szívbetegség. Akut és krónikus tüdő szív.
    1. IHD 1. produktív myocarditis 2. myocardialis zsíros degeneráció 3. jobb kamrai elégtelenség 4. abszolút koszorúér keringési elégtelenség 5. relatív koszorúér elégtelenség 2. akut szívkoszorúér betegség formái 1. myocardialis infarktus 2. cardiomyopathia 3. angina pectoris 4. eksudatív szívizomgyulladás 5 hirtelen koszorúér halál 3. angina pectoris esetén cardiomyocytákban
  4. SHEHREN-BETEGSÉG (SZINDROM)
    A száraz keratoconjunctivitis, a xerostomia és a krónikus polyarthritis olyan részleteket írta le a svéd szemész, Shegren (Shegren, 1933), amely hamarosan felhívta a különféle országok klinikusainak figyelmét erre a nagyon sajátos klinikai jelenségre, bár az ilyen hármas különálló megfigyeléseit vagy a szekréciós mirigy-elégtelenség egyedi megnyilvánulásait már korábban leírták. mert
  5. Itsenko-Cushing-kór és szindróma
    Itsenko-Cushing-kór akkor fejlődik ki, ha a hypotalamus-hypophysis rendszer károsodott a basophil hypophysis sejtekből származó adenoma kialakulása, valamint agyi sérülések és gyulladásos folyamatok eredményeként. Ugyanakkor az ACTH megnövekedett termelése miatt a mellékvesék kortikális anyagának hiperplázia vagy agykéreg daganata fejlődik ki. A daganatok miatti Itsenko-Cushing-szindróma
  6. Korai ébredés szindróma. Laun-Ganong-Levin szindróma. Wolf-Parkinson-White szindróma
    ICD-10 rejtjel I45.6 Diagnózis A diagnózis felállításakor kötelező tudatosság, légzési frekvencia és hatékonyság, pulzusszám, pulzus, vérnyomás, EKG, lehetőleg minimális kórtörténet a kezelés alatt A kezelés során az 1.5 pont szerinti monitorozás. A ritmus helyreállítása után - EKG dinamikában, óránkénti diurezis, laboratóriumi vizsgálatok: hemoglobin, vérgázok, CBS mutatók, elektrolitok
  7. Urolithiasis és macska urológiás szindróma
    Urolithiasis (ICD) - egyszeri vagy többszörös vizeletkő (kövek) képződése a vese parenhéjában, medencéjében vagy hólyagjában. Az ICD okai a következők lehetnek: nem megfelelő táplálás (felesleges fehérje és szénhidrátok hiánya, nagy mennyiségű foszfátokat és magnézium sót tartalmazó halak túlzott etetése), A és D vitamin hiánya, inaktív életmód, egyensúlyhiány
  8. NEM CSERZŐ-ENDOKRIN SZINDROM (HIPOTALAMIKUS SZINDROM, METABOLIKUS SZINDROM)
    A neuro-exchange-endokrin szindróma (NOES) különféle neveit több ok magyarázza. A szindróma etiológiáját és patogenezisét a hypothalamus rendellenességek okozzák. Az utóbbi években a betegség genetikai előfeltételeit egyértelműbben megmutatták. Különös figyelmet fordítunk az inzulinrezisztenciára és a túlsúly szerepére olyan súlyos szövődmények kialakulásában, mint például az inzulinfüggő
  9. Kromoszóma Trisomy 21 szindróma (Down-betegség)
    Patofiziológia A leggyakoribb örökletes rendellenesség - Down-szindróma - oka a 21. kiegészítő kromoszóma. A Down-szindrómás gyermekek számos olyan tulajdonsággal rendelkeznek, amelyek fontosak az anesztéztikus számára: rövid nyak, elzáródás, mentális retardáció, artériás hipotenzió és nagy nyelv. Az egyidejű veleszületett rendellenességek esetén szívhibákat kell észlelni (40% -ban
  10. A lábak vérellátásának megsértése ("kirakatos betegség", szindróma "a dohányzó lábai")
    A medence vagy a lábak artériáinak atheroszklerózist, súlyos varikozumokat, diabetes mellitusot, tromboflebitiszt, mint egyidejű betegséget okoz. Idős korban fordul elő a férfiak és a dohányosok, a halászok és a vadászok körében (hosszabb ideig tartó lábain maradás, hidegnek és nedvességnek kitéve). Magas a kockázata köszvényes, magas vérnyomású és túlsúlyos betegek számára. Tünetek A kezdeti szakaszban: lábfájdalom
Orvosi portál "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com